Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Тюменской области от 7 февраля 2011 г. N 25-п настоящее приложение дополнено приложением N 1, вступающим в силу и применяющимся при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29 и 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
Приложение N 1
к Положению
о выплате вознаграждения опекунам,
попечителям, приемным родителям
и денежных средств на содержание детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
находящихся под опекой (попечительством)
или в приемных семьях
В отдел (сектор) по опеке,
попечительству и охране прав детства
(города, района)
____________________________________
Заявление
о назначении вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям
(постановление от 15.12.2004 N 183-пк)
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________
Адрес фактического проживания ___________________________________________
Телефон _______________________ Электронный адрес _______________________
Паспорт: серия _______________ N ________________________________________
Выдан ___________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения подопечного _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты приказа об установлении опеки (попечительства) ________________
_________________________________________________________________________
Прошу назначить вознаграждение:
_______________________________
/-\
- опекуну \-/
/-\
- попечителю\-/
/-\
- приемному родителю \-/
Прошу назначить доплату за принятого ребенка:
_________________________________________________________________________
/-\
- не достигшего 3-х летнего возраста \-/
- больного ребенка (состоящего на диспансерном учете) либо ребенка с
ограниченными возможностями здоровья, либо ребенка - инвалида /-\
\-/
Способ выплаты :
_________________________________________________________________________
/-\
- через почтовое отделение связи \-/
/-\
- на счет в банке \-/
номер счета _____________________________ БИК ___________________________
в банке _________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям) с целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки
/-\ /-\
Разрешаю \-/ Не разрешаю \-/
Дата _______________ Подпись ____________ (заявителя)
(дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.