Приложение 1. Заявление на выдачу льготной транспортной карты пенсионера для проезда на городском пассажирском транспорте общего пользования (кроме регулярных перевозок с посадкой и высадкой пассажиров в любом не запрещенном правилами дорожного движения месте по маршруту регулярных перевозок) в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации г. Тюмени от 28 июня 2011 г. N 319-рк в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в действие с 1 июля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий в целях возмещения
расходов в связи с оказанием
льготных услуг по проезду
на городском пассажирском
транспорте общего пользования
(кроме регулярных перевозок с посадкой
и высадкой пассажиров в любом
не запрещенном правилами дорожного
движения месте по маршруту
регулярных перевозок) отдельным
категориям граждан

                                                            В Организацию

                                Заявление

на выдачу льготной транспортной карты пенсионера для проезда на городском

     пассажирском транспорте общего пользования (кроме регулярных

          перевозок с посадкой и высадкой пассажиров в любом

          не запрещенном правилами дорожного движения месте

              по маршруту регулярных перевозок) в границах

                 муниципального образования городской

                           округ город Тюмень

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (документ, удостоверяющий личность)

выдан: __________________________________________________________________

являюсь: ________________________________________________________________

     Прошу выдать льготную транспортную карту  пенсионера  с  фотографией

для проезда  на  городском  пассажирском  транспорте  общего  пользования

(кроме  регулярных  перевозок с посадкой и высадкой пассажиров в любом не

запрещенном  правилами  дорожного  движения  месте по маршруту регулярных

перевозок)  в  границах  муниципального  образования  городской  округ г.

Тюмень.

     Не  возражаю против передачи  моих  данных  в случае необходимости в

Организацию  для изготовления льготной  транспортной  карты  пенсионера и

последующей обработки данных. Обязуюсь использовать льготную транспортную

карту пенсионера по назначению. Достоверность данных подтверждаю.

     Дата подачи заявления:           г.      Подпись ___________________

                                Поручение

изготовить и выдать льготную транспортную карту пенсионера с фотографией

_________________________________________________________________________

   ID номер

________________________________________________________    _____________

 (специалист, принявший заявление и выдавший поручение)       (подпись)

     Льготную транспортную карту пенсионера: N

_____________________________________________________

               (тип и номер карты)

сдал _____________________________________

                    (подпись)

не сдал по причине ______________________________________________________

______________________________________________________     ______________

                                                             (подпись)

     Льготную транспортную карту пенсионера с фотографией получил ____ г.

____________

 (подпись)

     Номер выданной карты  999003 7230 0100 _________________