Приложение N 9. Заявление о назначении материальной помощи для погребения

Приложение N 9
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 декабря 2010 г. N 395-п

                                               В управление социальной

                                                  защиты населения

                                            _____________________________

                                                   города (района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении материальной помощи для погребения

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________ _______ ___________

                                     вид документа     серия     номер

___________________________________________________ _____________________

                     кем выдан                           дата выдачи

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Прошу назначить материальную помощь для погребения ______________________

_________________________________________________________________________

                       Ф.И.О. умершего гражданина

Родственные отношения к умершему гражданину _____________________________

Заявляю, что за период с ______________ по _____________ совокупный доход

моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (наименование и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                    Почтовый адрес, электронный адрес

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям) с  целью предоставления  в моих интересах  различных видов

мер социальной поддержки

              /-\             /-\

     Разрешаю \-/ Не разрешаю \-/

__________________________                        _______________________

          (дата)                                         (подпись)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_______________________________________________

  (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_______________________________________________

  (подпись специалиста, принявшего заявление)