Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями
Директору
__________________________
(наименование Центра)
__________________________
__________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность серия _________ N _____________________
выдан ___________________________________________________________________
Прошу обеспечить ребенка ________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка, нуждающегося в обеспечении
протезно-ортопедическим изделием) Адрес по месту регистрации: __________,
_________________________________________________________________________
Фактический адрес, тел.: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Электронный адрес: ______________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия _______________ N ______________
выдан ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано:
_________________________________________________________________________
(дата, наименование медицинского учреждения, выдавшего направление)
следующими видами п
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.