Приложение N 6. Заявление о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 15 февраля 2011 г. N 33-п настоящее приложение дополнено приложением N 6

Приложение N 6
к Порядку
изготовления и выдачи
удостоверений отдельным
категориям граждан

Начальнику управления социальной защиты населения ____________________ (район, город) ________________ (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                   (на основании записи в паспорте)

Прошу выдать удостоверение участника вооруженных конфликтов

Документ, удостоверяющий личность ____________, серия _____, N _____, кем

выдан ______________________, дата выдачи _______________

Сведения  о справке, выдаваемой уполномоченным государственным органом, о

выполнении гражданином  задач в условиях  чрезвычайного положения или при

вооруженных конфликтах __________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес),  на  который   необходимо  отправлять

уведомление о выдаче удостоверения ___________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

Я  предупрежден(а) об  ответственности за   достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я согласен(а) на обработку и передачу моих персональных данных для выдачи

удостоверения.

Я  разрешаю использовать  (передавать) мои  персональные  данные   другим

учреждениям  (организациям), с  целью предоставления  в  моих   интересах

различных видов мер социальной поддержки.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________

                             Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________                    __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)