Приложение 1. Заявление на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации (далее - ТСР) и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями (далее - Изделия)

Приложение 1
к Положению
о порядке обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями

                             Директору __________________________________

                                                наименование ЦСО

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         Ф.И.О. директора ЦСО

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    на обеспечение  инвалидов техническими средствами реабилитации

         (далее - ТСР) и отдельных категорий граждан из числа

             ветеранов протезами (кроме зубных протезов),

                  протезно-ортопедическими изделиями

                           (далее - Изделия)

Я, ______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                          когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (номер СНИЛСа)

Прошу обеспечить (нужное отметить символом V):

/-\                             /-\

| | меня                        | | инвалида (ветерана), ребенка-инвалида

\-/                             \-/

ТСР, Изделиями __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименования рекомендованных ТСР, Изделий)

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. гражданина, ребенка-инвалида, дата рождения)

_________________________________________________________________________

    (серия  и номер документа, удостоверяющего личность гражданина,

                 ребенка-инвалида, когда  и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес по месту регистрации инвалида (ветерана), ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фактический адрес инвалида (ветерана), ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (номер СНИЛСа)

_________________________________________________________________________

 (вид документа, подтверждающий льготную категорию гражданина, серия,

   номер, дата выдачи документа, кем выдан, срок действия документа)

_________________________________________________________________________

Обращение (нужное отметить символом V):

/-\             /-\

| |  первичное  | | повторное

\-/             \-/

_________________________________________________________________________

  (указать дату последнего обеспечения ТСР, Изделиями, их наименования,

                           где и кем выданы)

_________________________________________________________________________

Вид документа,   подтверждающий   нуждаемость  в  ТСР,  Изделиях  (нужное

отметить символом V):

/-\

| | индивидуальная  программа  реабилитации  для  инвалидов,  нуждающихся

\-/ в ТСР

_________________________________________________________________________

                (номер, дата выдачи, где и кем выдана)

_________________________________________________________________________

(сроки проведения мероприятий раздела - Технические средства реабилитации

                       и услуг по реабилитации)

/-\

| | индивидуальная  программа  реабилитации  для  инвалидов,  нуждающихся

\-/ в Изделиях

_________________________________________________________________________

                (номер, дата выдачи, где  и кем выдан)

_________________________________________________________________________

   (сроки проведения мероприятий раздела - Медицинская реабилитация)

/-\

| | заключение  врачебной  комиссии медицинской организации о нуждаемости

\-/ ветерана в Изделиях

_________________________________________________________________________

                    (дата выдачи, где и кем выдано)

/-\

| | заключение  медицинской  организации  об  отсутствии противопоказаний

\-/ к обеспечению ТСР, Изделиями

_________________________________________________________________________

                    (дата выдачи, где и кем выдано)

Почтовый адрес  (электронный  адрес)  гражданина  на  который  необходимо

направлять уведомление о принятом решении _______________________________

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей и в своем  интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания   населения  право  на  обработку   (в   том   числе   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение,  обновление,  изменение,

распространение, передачу (в том  числе  трансграничную),  обезличивание,

блокирование   и   уничтожение)  указанных  в  настоящем  заявлении  моих

персональных данных, в том  числе  данные  о  состоянии  моего  здоровья,

заболеваниях, получения  медико-реабилитационных  мероприятий,  при  этом

такое согласие дается мною специалисту  центра  социального  обслуживания

населения на весь срок моей жизни и может  быть  отозвано  мною  в  любой

момент времени путем передачи специалисту центра социального обслуживания

населения подписанного мною письменного уведомления.

     Приложение:

__________________                                   ____________________

     (дата)                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

С приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

_____________________________   _________________________________________

         (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)