Приложение 2. Заявление на возмещение расходов на междугородний проезд к месту лечения и обратно

Приложение 2
к Положению
о порядке предоставления бесплатного
проезда на междугороднем транспорте
к месту лечения и обратно
отдельным категориям граждан,
проживающих в Тюменской области,
включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной
помощи

                             Директору __________________________________

                                                наименование ЦСО

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         Ф.И.О. директора ЦСО

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

на возмещение расходов на междугородний проезд к месту лечения и обратно

Я, ______________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                          когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                            (номер СНИЛСа)

Прошу   возместить   расходы   за   проезд   к   месту  лечения и обратно

(нужное отметить символом V):

     /-\                                 /-\

     | | мне                             | | гражданину, ребенку-инвалиду

     \-/                                 \-/

в размере ________________________________________________________ рублей

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. гражданина, ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность гражданина,

                      ребенка, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фактический адрес гражданина, ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (номер СНИЛСа)

_________________________________________________________________________

 (вид документа, подтверждающий льготную категорию гражданина, серия,

   номер, дата выдачи документа, кем выдан, срок действия документа)

                             (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид документа, подтверждающий нуждаемость в бесплатном  проезде  к  месту

лечения и обратно (нужное отметить символом V):

/-\

| | направление на лечение

\-/

_________________________________________________________________________

                (номер, дата выдачи, где и кем выдана)

_________________________________________________________________________

          (наименование куда направляется гражданин, ребенок)

Почтовый адрес  (электронный  адрес)  гражданина  на  который  необходимо

направлять уведомление о принятом решении _______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу    возместить    расходы    за    билеты     следующим     способом

(нужное отметить символом V):

/-\

| | личный счет в кредитной организации

\-/

/-\

| | организации, осуществляющие доставку пенсий

\-/

/-\

| | организация федеральной почтовой связи

\-/

_________________________________________________________________________

   (указать реквизиты организации, которой будут переведены денежные

              средства на возмещение расходов по проезду)

_________________________________________________________________________

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей и в своем  интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания   населения  право  на  обработку   (в   том   числе   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение,  обновление,  изменение,

распространение, передачу (в том  числе  трансграничную),  обезличивание,

блокирование   и   уничтожение)  указанных  в  настоящем  заявлении  моих

персональных данных, в том  числе  данные  о  состоянии  моего  здоровья,

заболеваниях, получения  медико-реабилитационных  мероприятий,  при  этом

такое согласие дается мною специалисту  центра  социального  обслуживания

населения на весь срок моей жизни и может  быть  отозвано  мною  в  любой

момент времени путем передачи специалисту центра социального обслуживания

населения подписанного мною письменного уведомления.

Приложение: документы, подтверждающие расходы (кассовый, товарный чек)

__________________                                   ____________________

     (дата)                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

С приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

_____________________________   _________________________________________

         (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)