Приложение 5. Направление на получение технических средств реабилитации

Приложение 5
к Положению
о порядке обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями

                              Направление

             на получение технических средств реабилитации

                   N ______ от "___" ______ 20__ г.

Гр. _____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. инвалида)

Страховое свидетельство Государственного пенсионного страхования

(СНИЛС) _________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида

_________________________________________________________________________

серия ___________ номер ______________ дата выдачи ______________________

выдан ___________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Направляется в __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование организации, в которую направляется инвалид

                         (далее - Организация)

расположенной по адресу ________________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                   протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления инвалида N ____________________

от "____" _________20___г.

Основание   (указываются  реквизиты   документа,  на  основании  которого

инвалиду выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N ____ от "___" _________ 20____ г.

заключение   врачебной   комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N ______ от "___" ____________ 20 ___ г.

заключение   врачебной   комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую    помощь,   об   отсутствии    противопоказаний

к обеспечению техническими средствами реабилитации N __ от "_" ___ 20_ г.

Направление действительно  до "___" __________ 20___ г.

Должность ответственного

лица центра социального

обслуживания населения

по месту жительства              _____________  _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

_________________________________________________________________________

Отрывной талон к направлению N ____ от "___" _________ 20___ г.

выданному _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование центра социального обслуживания населения по месту

                              жительства)

Ф.И.О. инвалида _________________________________________________________

Страховое свидетельство Государственного пенсионного страхования (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

М.П. центра социального

обслуживания населения

по месту жительства

Направление принято Организацией    Направление сдано инвалидом

                                    (лицом, представляющим его интересы)

"___" ___________ 20__ г.           "____" ___________ 20__ г

                                    _________________________________

________________________________        (подпись инвалида (лица,

 (должность ответственного лица       представляющего его интересы)

     Организации, принявшей         _________________________________

          направление)                    (расшифровка подписи)

________________________________    _________________________________

          (подпись)                (реквизиты документа, на основании

________________________________    _________________________________

   (расшифровка подписи)            которого лицо представляет интересы

                                    _________________________________

                                                 инвалида)

М.П. Организации