Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления бесплатного
проезда на междугороднем транспорте
к месту лечения и обратно
отдельным категориям граждан,
проживающих в Тюменской области,
включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной
помощи

                             Директору __________________________________

                                                наименование ЦСО

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         Ф.И.О. директора ЦСО

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

     (серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                          когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить (нужное отметить символом V)

     /-\                                  /-\

     | | меня                             | | ребенка-инвалида

     \-/                                  \-/

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

    (серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина,

                 ребенка-инвалида, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фактический адрес гражданина, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

                            (номер СНИЛСа)

бесплатным проездом на междугороднем транспорте к месту лечения и обратно

(нужное отметить "V"):

/-\                    /-\

| | без сопровождения  | | с сопровождением

\-/                    \-/

Наименование учреждения, куда направляется гражданин на лечение _________

_________________________________________________________________________

Срок лечения (дата госпитализации) ______________________________________

Категория гражданина: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа, серия, номер, дата выдачи документа, кем выдан,

                       срок действия документа)

_________________________________________________________________________

Направление на лечение (нужное отметить"V"):

/-\          /-\

| | имеется  | | отсутствует

\-/          \-/

Талон на получение специальных талонов (именных  направлений)  на  проезд

к месту лечения для получения медицинской помощи, выданный  департаментом

здравоохранения Тюменской области (нужное отметить"V"):

/-\          /-\

| | имеется  | | отсутствует

\-/          \-/

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление   об   отказе   от   услуги   по   предоставлению   бесплатного

санаторно-курортного   лечения,   предусмотренной   пунктом   2  части  1

статьи 6.2. Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи" на 20___ год в Отделение Пенсионного Фонда  Российской

Федерации не подавал (а).

_________________   ____________________   _______________________

     (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей и в своем  интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания   населения  право  на  обработку   (в   том   числе   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение,  обновление,  изменение,

распространение, передачу (в том  числе  трансграничную),  обезличивание,

блокирование   и   уничтожение)  указанных  в  настоящем  заявлении  моих

персональных данных, в том  числе  данные  о  состоянии  моего  здоровья,

заболеваниях, получения  медико-реабилитационных  мероприятий,  при  этом

такое согласие дается мною специалисту  центра  социального  обслуживания

населения на весь срок моей жизни и может  быть  отозвано  мною  в  любой

момент времени путем передачи специалисту центра социального обслуживания

населения подписанного мною письменного уведомления.

     Приложение: ________________________________________________________

__________________   ____________________   _______________________

     (дата)              (подпись)           (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

_____________________________   _________________________________________

         (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)