Приложение 2. Заявление на проведение ремонта технических средств реабилитации (далее - ТСР), протезов или протезно-ортопедических изделий (далее - Изделия), медико-технической экспертизы (далее - МСЭ)

Приложение 2
к Положению
о порядке обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями

                             Директору __________________________________

                                                наименование ЦСО

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         Ф.И.О. директора ЦСО

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  на проведение ремонта технических средств реабилитации (далее - ТСР),

    протезов или протезно-ортопедических изделий (далее - Изделия),

              медико-технической экспертизы (далее - МСЭ)

Я, ______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                          когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (номер СНИЛСа)

Прошу произвести ремонт ТСР, Изделия, МТЭ (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (наименование ТСР, Изделия)

Описание проблемы _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. инвалида (ветерана), ребенка-инвалида, дата рождения)

_________________________________________________________________________

    (вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность инвалида

           (ветерана), ребенка-инвалида, когда  и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес по месту регистрации инвалида (ветерана), ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фактический адрес инвалида (ветерана), ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (номер СНИЛСа)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, подтверждающий льготную категорию гражданина, серия,

     номер, дата выдачи документа, кем выдан, срок действия документа)

_________________________________________________________________________

Обращение (нужное отметить символом V):

/-\             /-\

| |  первичное  | | повторное

\-/             \-/

_________________________________________________________________________

  (указать дату обеспечения ТСР, Изделиями, ремонт которых необходимо

            произвести, их наименования, где и кем выданы)

Вид документа,   подтверждающий   нуждаемость  в  ТСР,  Изделиях  (нужное

отметить символом V):

/-\

| | индивидуальная  программа  реабилитации  для  инвалидов,  нуждающихся

\-/ в ТСР

_________________________________________________________________________

                (номер, дата выдачи, где и кем выдана)

_________________________________________________________________________

(сроки проведения мероприятий раздела - Технические средства реабилитации

                       и услуг по реабилитации)

/-\

| | индивидуальная  программа  реабилитации  для  инвалидов,  нуждающихся

\-/ в Изделиях

_________________________________________________________________________

                (номер, дата выдачи, где  и кем выдан)

_________________________________________________________________________

   (сроки проведения мероприятий раздела - Медицинская реабилитация)

/-\

| | заключение  врачебной  комиссии медицинской организации о нуждаемости

\-/ ветерана в Изделиях

_________________________________________________________________________

                    (дата выдачи, где и кем выдано)

/-\

| | заключение  медицинской  организации  об  отсутствии противопоказаний

\-/ к обеспечению ТСР, Изделиями

_________________________________________________________________________

                    (дата выдачи, где и кем выдано)

/-\

| | заключение медико-технической экспертизы

\-/

_________________________________________________________________________

                (номер, дата выдачи, где и кем выдано)

Прошу   известить   меня  о  дате  проведения  МТЭ  для  личного  участия

в ее проведении _________________________________________________________

                                        да, нет

Почтовый адрес  (электронный  адрес)  гражданина  на  который  необходимо

направлять уведомление о принятом решении _______________________________

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей и в своем  интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания   населения, территориального управления  социальной  защиты

населения   право  на  обработку   (в  том  числе  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение,  распространение,

передачу   (в  том  числе  трансграничную),  обезличивание,  блокирование

и уничтожение) указанных в настоящем заявлении моих персональных  данных,

в том числе данные о состоянии моего  здоровья,  заболеваниях,  получения

медико-реабилитационных мероприятий, при этом такое согласие дается  мною

специалисту центра социального обслуживания  населения,  территориального

управления социальной защиты населения на весь срок моей  жизни  и  может

быть отозвано мною в любой  момент  времени  путем  передачи  специалисту

центра социального обслуживания  населения,  территориального  управления

социальной защиты населения подписанного мною письменного уведомления.

     Приложение:

__________________                                   ____________________

     (дата)                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

_____________________________   _________________________________________

         (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)