Приложение 3. Заявление на возмещение расходов по приобретению технических средств реабилитации (далее - ТСР), протезов, протезно-ортопедических изделий (далее - Изделий), а также на возмещение расходов по проведению ремонта ТСР, Изделий

Приложение 3
к Положению
о порядке обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями

                             Директору __________________________________

                                                наименование ЦСО

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         Ф.И.О. директора ЦСО

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 на возмещение расходов по приобретению технических средств реабилитации

       (далее - ТСР), протезов, протезно-ортопедических изделий

           (далее - Изделий), а также на возмещение расходов

                  по проведению ремонта ТСР, Изделий

Я, ______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                          когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (номер СНИЛСа)

Прошу  возместить  расходы  по  приобретению   (ремонту)   ТСР,   Изделий

(нужное отметить символом V):

/-\                             /-\

| | мне                         | | инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

\-/                             \-/

_________________________________________________________________________

     (наименования приобретенных (отремонтированных) ТСР, Изделий)

в размере ________________________________________________________ рублей

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. инвалида (ветерана), ребенка-инвалида, дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность гражданина,

                 ребенка-инвалида, когда  и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес по месту регистрации инвалида (ветерана), ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фактический адрес инвалида (ветерана), ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (номер СНИЛСа)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, подтверждающий льготную категорию гражданина, серия,

     номер, дата выдачи документа, кем выдан, срок действия документа)

_________________________________________________________________________

Обращение (нужное отметить символом V):

/-\             /-\

| |  первичное  | | повторное

\-/             \-/

_________________________________________________________________________

      (указать дату обеспечения ТСР, Изделиями, их наименования,

                           где и кем выданы)

_________________________________________________________________________

Вид документа,   подтверждающий   нуждаемость  в  ТСР,  Изделиях  (нужное

отметить символом V):

/-\

| | индивидуальная  программа  реабилитации  для  инвалидов,  нуждающихся

\-/ в ТСР

_________________________________________________________________________

                (номер, дата выдачи, где и кем выдана)

_________________________________________________________________________

(сроки проведения мероприятий раздела - Технические средства реабилитации

                       и услуг по реабилитации)

/-\

| | индивидуальная  программа  реабилитации  для  инвалидов,  нуждающихся

\-/ в Изделиях

_________________________________________________________________________

                (номер, дата выдачи, где  и кем выдан)

_________________________________________________________________________

   (сроки проведения мероприятий раздела - Медицинская реабилитация)

/-\

| | заключение  врачебной  комиссии медицинской организации о нуждаемости

\-/ ветерана в Изделиях

_________________________________________________________________________

                    (дата выдачи, где и кем выдано)

/-\

| | заключение  медицинской  организации  об  отсутствии противопоказаний

\-/ к обеспечению ТСР, Изделиями ________________________________________

                                  (номер, дата выдачи, где и кем выдано)

/-\

| | заключение  медико-технической  экспертизы  (в  случае  ремонта  ТСР,

\-/ Изделия)

_________________________________________________________________________

                (номер, дата выдачи, где и кем выдано)

Почтовый адрес  (электронный  адрес)  гражданина  на  который  необходимо

направлять уведомление о принятом решении _______________________________

Прошу возместить расходы по приобретению (ремонта) ТСР, Изделий следующим

способом (нужное отметить символом V):

/-\                                      /-\

| | личный счет в кредитной организации  | | организации,  осуществляющие

\-/                                      \-/ доставку пенсий

/-\

| | организация федеральной почтовой связи

\-/

_________________________________________________________________________

    (указать реквизиты организации, которой будут переведены денежные

 средства на возмещение расходов по приобретению (ремонту) ТСР, Изделий)

Почтовый адрес  (электронный  адрес)  гражданина  на  который  необходимо

направлять уведомление о принятом решении _______________________________

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей и в своем  интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания   населения, территориального управления  социальной  защиты

населения   право  на  обработку   (в  том  числе  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение,  распространение,

передачу   (в  том  числе  трансграничную),  обезличивание,  блокирование

и уничтожение) указанных в настоящем заявлении моих персональных  данных,

в том числе данные о состоянии моего  здоровья,  заболеваниях,  получения

медико-реабилитационных мероприятий, при этом такое согласие дается  мною

специалисту центра социального обслуживания  населения,  территориального

управления социальной защиты населения на весь срок моей  жизни  и  может

быть отозвано мною в любой  момент  времени  путем  передачи  специалисту

центра социального обслуживания  населения,  территориального  управления

социальной защиты населения подписанного мною письменного уведомления.

     Приложение: документы, подтверждающие  расходы  (кассовый,  товарный

чек)

__________________                                   ____________________

     (дата)                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

_____________________________   _________________________________________

         (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)