Приложение 11. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 24 октября 2011 г. N 110-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 11
к Регламенту(с изменениями от 24 октября 2011 г.)

                               Директору департамента

                               имущественных отношений

                               Администрации города Тюмени

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                               место жительства

                               __________________________________________

                               (телефон, факс, адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                               указываются по желанию заявителя

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с ______________________________ (со сносом, реконструкцией,

переводом в нежилое)  занимаемого  мною  по  договору  социального  найма

от "___" ___________ N ______ жилого помещения, расположенного по адресу:

_______________________ площадью ______ кв. м, состоящие из _____ комнат.

     На настоящий момент в жилом  помещении  проживают  (указываются  все

зарегистрированные  по  месту   жительства  граждане  с  учетом  временно

отсутствующих):

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В случае временного отсутствия членов  семьи  указать, где и в связи

с чем он находится ______________________________________________________

     Прошу   предоставить  мне  по  договору   социального   найма  жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     Прошу   уведомить    о    результатах     рассмотрения     заявления

о   предоставлении   жилого   помещения  по  договору  социального  найма

посредством СМС-сообщения на мобильный телефон: _________________________

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     2. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     3. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     4. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     5. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

и членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________________      (Ф.И.О.)  _________________________ (должность)

_________________ (подпись)

Дата ________________________________ вх. N _____________________________