Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 24 октября 2011 г. N 110-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту(с изменениями от 24 октября 2011 г.)

                               Директору департамента

                               имущественных отношений

                               Администрации города Тюмени

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               1. _______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                               место жительства

                               __________________________________________

                               (телефон, факс, адрес электронной почты

                               __________________________________________

                               указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу   принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении,    предоставляемом    по    договору     социального     найма

из муниципального жилищного фонда города Тюмени по категории малоимущие.

     С   одновременным   включением  в  список   граждан,  имеющих  право

на внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

     (указать основание, данные документа, подтверждающего это право)

Я _______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

     Количество  граждан, проживающих в жилом помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,  имя  отчество   собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал по следующему (им) адресу (ам): ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые   основания   проживания    в    жилом (ых)  помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,    подтверждающий     право     пользования     жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     Сведения о имеющихся  и  прекращенных   правах  на  жилые  помещения

за последние 5 лет:

_________________________________________________________________________

(указывается адрес жилого помещения его площадь,  при  прекращении  права

дополнительно дата и основания прекращения права собственности.

С составом семьи ______ человек:

     1. Супруг (а) ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

                дата заключения брака, дата выдачи свидетельство о браке)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

                           (адрес жилого помещения, где проживает

                                 на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

             (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по  договору   найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,   имя  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал (а) по следующему(им) адресу (ам): ________

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые   основания    проживания   в   жилом (ых)   помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,     подтверждающий     право     пользования    жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     Дети:

     1. _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи

                   и номер свидетельства о рождении, паспорта)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания жилого помещения: ____________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору  найма   специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,  имя,  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал (а) по следующему (им) адресу (ам): _______

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые   основания   проживания   в   жилом (ых)    помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору  найма   специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,     подтверждающий     право     пользования    жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     2. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи

                   и номер свидетельства о рождении и паспорта)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору  найма   специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,  имя,  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал (а) по следующему (им) адресу (ам): _______

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые   основания   проживания   в   жилом (ых)    помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,    подтверждающий     право     пользования     жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     3. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи, номер

                        свидетельства о рождении, паспорта)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,  имя,  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал (а) по следующему (им) адресу (ам): _______

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые   основания   проживания   в   жилом (ых)    помещении (ях)

и количество  граждан,  проживающих в жилом (ых) помещении (ях) на момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору  найма   специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,    подтверждающий     право     пользования     жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     Иные члены семьи ________________________ (указать степень родства):

     4. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

            данные документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,  имя,  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал по следующему (им) адресу (ам): ___________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые    основания   проживания   в   жилом (ых)   помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,    подтверждающий     право     пользования     жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     При   проживании   в   жилом    помещении   признанном   непригодным

для проживания:

_________________________________________________________________________

(указывается  дата  принятия   решения  о  признании   помещения   (дома)

непригодным и орган принявший решение)

     При проживании в квартире, где проживает больной, страдающий тяжелой

формой заболевания при которой совместное проживание не возможно:

_________________________________________________________________________

(указывается Фамилия, имя, отчество гражданина страдающего тяжелой формой

заболевания,  адрес помещения  в  котором  он  зарегистрирован,  сведения

на каком праве использует жилое помещение)

     Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения членов

семьи заявителя за последние 5 лет: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес жилого помещения его площадь,  при  прекращении  права

дополнительно дата и основания прекращения права собственности.)

     Сведения  о  наличии  у  заявителя  и  членов  его  семьи  на  праве

собственности  иных  объектов  недвижимости,  подлежащих  государственной

регистрации средств, транспортных средств и их стоимость: _______________

_________________________________________________________________________

(наименование      объекта      недвижимости,      место      нахождения,

их инвентаризационная стоимость, наименование и дата выпуска транспортных

средств, стоимость транспортных по указанию заявителя)

     Сведения  о  признании  гражданина  малоимущим  органами  социальной

защиты:

_________________________________________________________________________

     (дата принятия решения, наименование органа, принявшего решение,

                         на какой состав семьи)

     Указание на независящие   причины,  по  которым  семья  или  одиноко

проживающий гражданин имеет доходы ниже прожиточного  минимума  (сведения

указываются относительно каждого члена семьи):

     1. _________________________________________________________________

        (указывается фамилия, имя отчество заявителя, независящую причину

низкого дохода, данные документа, подтверждающего это обстоятельство)

     2. _________________________________________________________________

        (указывается   фамилия,  имя  отчество   члена  семьи  заявителя,

независящую причину низкого дохода, данные документа, подтверждающего это

обстоятельство)

     3. _________________________________________________________________

        (указывается   фамилия,  имя  отчество   члена  семьи  заявителя,

независящую причину низкого дохода, данные документа, подтверждающего это

обстоятельство)

     4. _________________________________________________________________

        (указывается   фамилия,   имя  отчество  члена  семьи  заявителя,

независящую причину низкого дохода, данные документа, подтверждающего это

обстоятельство)

     5. _________________________________________________________________

        (указывается фамилия,  имя  отчество   члена   семьи   заявителя,

независящую причину низкого дохода, данные документа, подтверждающего это

обстоятельство)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя и членов

его семьи:

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Сведения  об  изменении   имени  или  фамилии   заявителя  и  членов

его семьи:

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Прошу уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  принятии

на  учет   в   качестве   нуждающихся  в  жилых   помещениях  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон:

_________________________________________________________________________

            (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,

не   соответствующих   указанным  в  заявлении,   послуживших  основанием

для принятия на учет, мы будем сняты  с  учета  в  установленном  порядке

на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке

     С  условиями  принятия  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях ознакомлен (ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     2. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     3. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     4. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     5. ________________________    _______________ (расшифровка подписи

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

и членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица уполномоченного на прием документов:

______________ (Ф.И.О.) ______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________