Приложение 20. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 24 октября 2011 г. N 110-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 20
к Регламенту(с изменениями от 24 октября 2011 г.)

                Директору департамента имущественных

                отношений Администрации г. Тюмени

                _________________________________________________________

                Заявитель:

                _________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                _________________________________________________________

                     данные паспорта, место жительства, (телефон, факс,

                _________________________________________________________

                адрес электронной почты указывается по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу расторгнуть договор социального найма N ____ от _____ на жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

в связи _________________________________________________________________

(предоставлением   мне   другого  жилого  помещения,  выездом  на  другое

постоянное место жительства и др.)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Документ, подтверждающий изменение имени или фамилии заявителя: ____

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        номер и дата документа)

     Прошу уведомить о результате рассмотрения  заявления  о  расторжении

договора посредством СМС-сообщения на мобильный телефон:

_________________________________________________________________________

данная графа заполняется по желанию гражданина

Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

Подпись заявителя

__________________________       __________________ (расшифровка подписи)

Личность   заявителя   установлена,   подлинность    подписи    заявителя

удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

_________________________________________________________________________

Я (мы) 1. _______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

       2. _______________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

       3. ______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

являясь членом (ами) семьи  нанимателя  жилого  помещения  расположенного

по адресу:

_________________________________________________________________________

не возражаю против расторжения договора социального найма N ___ от ______

На жилое помещение расположенное по адресу: ____________________________.

Подписи члена (ов) семьи нанимателя:

______________________                            _______________________

      (подпись)                                    (расшифровка подписи)

______________________                            _______________________

      (подпись)                                    (расшифровка подписи)

______________________                            _______________________

      (подпись)                                    (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________________      (Ф.И.О.)  _________________________ (должность)

_________________ (подпись)

Дата ________________________________ вх. N _____________________________