Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Регламенту

                                  Директору департамента

                                  имущественных отношений

                                  Администрации города Тюмени

                                  __________________________________

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   ______________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                                   ______________________________________

                                   местожительства

                                   ______________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                   ______________________________________

                                      указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить мне жилое помещение маневренного жилищного фонда

на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

          (фамилия , имя, отчество, степень родства, данные документа

       удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

2._______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документа

     удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

3. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документа

       удостоверяющего личность и подтверждающего родственные отношения)

1) В случае капитального ремонта, реконструкции дома: (указываются данные

____________________________________________________

договора  социального  найма,  ордера,  решения  суда  о  признании права

пользования на основании которого заявитель и его семьи проживают в жилом

помещении дома, подлежащего реконструкции, капитальному ремонту): _______

_________________________________________________________________________

                         (когда выдан, кем)

Лиц проживающих в жилом помещении:

______________________________________________ Ф.И.О.

______________________________________________ Ф.И.О.

______________________________________________ Ф.И.О.

     2)  В  случае утраты жилого помещения в результате обращения на него

_________________________________________________________________________

взыскания,  если  жилое  помещение было приобретено за счет кредита банка

_________________________________________________________________________

или  иной  организации  либо  средств  целевого  займа,  предоставленного

_________________________________________________________________________

юридическим    лицом  на  приобретение  жилого  помещения,  заложенное  в

_________________________________________________________________________

обеспечение    возврата  кредита  или  целевого  займа,  если  на  момент

_________________________________________________________________________

обращения    взыскания    на  это  помещение  являлось  единственным  для

_________________________________________________________________________

заявителя:  (указываются  сведения  где и когда был получен кредит, займ,

_________

данные    договора   займа,  договора  кредитования,  данные  решения  об

обращении  взыскания на жилое помещение (когда и кем принято), сведения о

наличии (отсутствии)   других  жилых  помещений  в  собственности  или  в

пользовании  по  договорам  социального  найма, найма специализированного

жилого помещения у заявителя и членов его семьи) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) в  случае,  когда  единственное жилое  помещение стало непригодным для

_________________________________________________________________________

проживания в результате чрезвычайных обстоятельств: (указываются сведения

__________________________________________________

на  каком праве  использовалось  заявителем  и  членами  его  семьи жилое

помещение,    ставшее      непригодным      для    проживания     (данные

правоустанавливающего  документа),  сведения  о  лицах в нем проживающих,

обстоятельства приведшие жило помещение в непригодное состояние) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) В  иных   случаях,  предусмотренных   законодательством:  (указываются

__________________________________________________________

обстоятельства,  дающие   право   на   предоставление  жилого   помещения

маневренного жилищного фонда) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    уведомить    о    результатах    рассмотрения  заявления  о

предоставлении    жилого    помещения    по  договору  социального  найма

посредством СМС-сообщения на мобильный телефон: _________________________

_________________________________________________________________________

           (данная графа заполняется по желанию гражданина)

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1.__________________________________ ______________ (расшифровка подписи)

2.__________________________________ ______________ (расшифровка подписи)

3.__________________________________ ______________ (расшифровка подписи)

4.__________________________________ ______________ (расшифровка подписи)

5.__________________________________ ______________ (расшифровка подписи)

Личность  заявителя установлена,  подлинность подписи  заявителя и членов

его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица уполномоченного на прием документов:

_____________ (Ф.И.О.) ______________ (должность) _____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________