Приложение N 2. Анкета водоснабжающей организации (индивидуального предпринимателя) для предоставления государственной поддержки в форме субсидии на оценку (переоценку) и государственную экспертизу запасов пресных подземных вод, используемых для питьевого водоснабжения

Приложение N 2
к Порядку
предоставления государственной
поддержки в форме субсидии
водоснабжающим организациям
и индивидуальным предпринимателям

                                АНКЕТА

     ВОДОСНАБЖАЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

    ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ В ФОРМЕ СУБСИДИИ

     НА ОЦЕНКУ (ПЕРЕОЦЕНКУ) И ГОСУДАРСТВЕННУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ЗАПАСОВ

                 ПРЕСНЫХ ПОДЗЕМНЫХ ВОД, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

                     ДЛЯ ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя

       - заявителя с указанием организационно-правовой формы)

представляет   на   рассмотрение    Комиссии   по   отбору водоснабжающих

организаций   и   индивидуальных     предпринимателей    для    получения

государственной  поддержки   в  форме  субсидии на  оценку (переоценку) и

государственную  экспертизу  запасов пресных  подземных вод, используемых

для питьевого водоснабжения

________________________________________________________________________,

                    (наименование населенных пунктов)

претендующий  на  получение государственной   поддержки за счет бюджетных

средств в сумме ___________________________________________ рублей.

О себе сообщаем следующие сведения:

Дата регистрации организации

основной государственный регистрационный номер,

наименование  органа,   выдавшего    свидетельство   о    государственной

регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Электронная почта (e-mail): _____________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Вид деятельности: _______________________________________________________

Состав учредителей: _____________________________________________________

Количество постоянных работников: _______________________________________

Информация  о  нахождении организации  в стадии реорганизации, ликвидации

или банкротства _________________________________________________________

Организация,   осуществляющая  питьевое    водоснабжение   населения   не

осуществляет хозяйственную деятельность за пределами Тюменской области.

Руководитель организации-заявителя

(Ф.И.О., телефон): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственное лицо за проект (телефон): _________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель _________________

М.П.

В  случае  подписания заявки индивидуальным  предпринимателем прилагается

копия  паспорта   индивидуального   предпринимателя. В  случае подписания

заявки  представителем   индивидуального  предпринимателя предоставляется

оригинал доверенности (либо нотариально заверенная копия доверенности) на

право представления интересов.