Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 28 июня 2011 г. N 48-пк настоящее приложение дополнено приложением, вступающим в действие с 1 июля 2011 г.

Приложение
к Положению

                                 Начальнику управления по здравоохранению

                                 Администрации города Тюмени

                                 Заявитель:

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 ________________________________________

                                 данные документа, удостоверяющего

                                               личность (при

                                 ________________________________________

                                 его отсутствии - свидетельства

                                            о рождении), место

                                 ________________________________________

                                 жительства, (телефон, факс, адрес

                                          электронной почты

                                 ________________________________________

                                 указываются по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне единовременное денежное пособие по случаю гибели

моего родственника _____________________________________________________,

          (указать фамилию, имя, отчество погибшего родственника; степень

                        родства в соответствии с пунктом 3 Положения),

работавшего(ей) в учреждении здравоохранения ____________________________

                    (указывается наименование учреждения здравоохранения)

     Право на  получение единовременного денежного пособия подтверждается

следующими документами: ________________________________________________.

  (указать реквизиты документов, указанных в подпунктах "а", "в" пункта 5

                            Положения, кем выданы)

     Подтверждаю, что в настоящее время обучаюсь в ______________________

(для детей в возрасте от 18 до 23 лет)     (наименование образовательного

                                                        учреждения)

     В  целях   рассмотрения   настоящего  заявления выражаю  согласие на

обработку  моих   персональных данных, в том числе сведений, составляющих

врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи пособия.

     Мы (я),    являемся (юсь)    законными (ым)     представителями (ем)

несовершеннолетней(его) ________________________________________________:

 (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, серия и номер свидетельства

                        о рождении, кем и когда выдано)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               данные документа,

________________________________________________________________________;

        удостоверяющего личность, место жительства (телефон, факс,

                         адрес электронной почты

________________________________________________________________________;

                            указываются по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   данные документа,

________________________________________________________________________;

    удостоверяющего личность, место жительства (телефон, факс, адрес

                            электронной почты

________________________________________________________________________,

                             указываются по желанию)

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

Выплату пособия прошу осуществить _______________________________________

                                  (лично, по почте, банковским переводом)

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                             (подпись)