Приложение N 2. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по проезду городским транспортом, автомобильным транспортом пригородного и внутрирайонного сообщения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 12 декабря 2011 г. N 450-п настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о возмещении расходов на оплату
проезда на городском транспорте,
автомобильном транспорте
пригородного и междугородного
сообщения, а также
железнодорожном транспорте
(с изменениями от 25 октября 2010 г., 12 декабря 2011 г.)

                                        Начальнику управления

                                        социальной защиты населения

                                        __________________ (район, город)

                                        ________________________ (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении меры социальной поддержки по проезду

            городским транспортом, автомобильным транспортом

                пригородного и внутрирайонного сообщения

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

                         (указать адрес регистрации по месту жительства)

_____________________ телефон и электронный адрес ______________________,

временно пребываю _______________________________________________________

(заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих

в ХМАО - Югре или ЯНАО, указывается адрес)

___________________________________________ серия ___________ N _________

(указать вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь _________________________________________________________________

     (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать

                        "законным представителем")

на основании ____________________________________________________________

 (заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты документа,

                  дающего право представлять интересы)

представляю интересы ____________________________________________________

(заполняется представителем гражданина, указывается Ф.И.О., льготная

категория, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

личность гражданина, чьи интересы представляются)

что подтверждается ______________________________________________________

(указать вид документа /документов/ подтверждающих льготную категорию,

его /их серию, N, дату/ даты выдачи)

_________________________________________________________________________

прошу  (далее гражданином ставится  отметка,  в зависимости  от выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки)

/--\

|  | выдать единый проездной билет (электронную  транспортную  карту) для

\--/

проезда  на   городском   транспорте  общего  пользования,  автомобильном

транспорте общего пользования пригородного и внутрирайонного сообщения.

С  условиями  выдачи и пользования единым  проездным билетом (электронной

транспортной картой) ознакомлен (а).

                                                        _________________

                                                        подпись заявителя

/--\

|  | выплачивать  мне денежные  средства на возмещение расходов на оплату

\--/

проезда   на  городском   транспорте  общего  пользования,  автомобильном

транспорте общего  пользования пригородного  и внутрирайонного  сообщения

через: (отметить выбранный способ выплаты)

/--\

|  | через отделение почтовой связи;

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий;

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет _______

\--/

________________________________________________________________________.

   (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

С  условиями  предоставления  возмещения  расходов на  оплату  проезда на

городском транспорте общего пользования, автомобильном  транспорте общего

пользования пригородного и внутрирайонного сообщения ознакомлен (а).

                                                    _____________________

                                                      подпись заявителя

Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

Состав семьи

Ф.И.О. всех членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место работы/ учебы с указанием местонахождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Доход семьи за последние 3 месяца перед месяцем подачи заявления

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.
1	Трудовой доход:
	Заработная плата
	Доходы от предпринимательской деятельности
2	Доходы, не связанные с трудовой деятельностью:
	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
	Алименты
	Доходы от ценных бумаг и вкладов
	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества (квартира, гараж и др.)
3	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Другие доходы:
5	Итого

Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,

являвшихся  основанием  для выдачи  единого  проездного  билета, обязуюсь

письменно  сообщить  в течение  двух  недель со дня наступления указанных

изменений.

Достоверность   представленных   сведений   гарантирую.   На   проведение

проверочных  мероприятий  в отношении  достоверности  представленных мною

сведений:

                   /--\                                  /--\

     Согласен (на) |  |                 Не согласен (на) |  |

                   \--/                                  \--/

Использовать (передавать) мои  персональные  данные другими  учреждениями

(организациями)  в  целях  предоставления  мне меры  социальной поддержки

по проезду:

         /--\

Разрешаю |  |

         \--/

            /--\

Не разрешаю |  |

            \--/

__________________________                      _________________________

           дата                                     подпись заявителя

                      Отметка о принятии заявления

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________                    __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)