Приложение N 9. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 ноября 2011 г. N 405-п настоящее приложение дополнено приложением N 8

Приложение N 8
к Положению
об обеспечении инвалидов
техническими средствами
реабилитации

                               Руководителю _____________________________

                                            наименование территориального

                               __________________________________________

                                  органа социальной защиты населения

                               __________________________________________

                                  Ф.И.О. руководителя территориального

                                   органа социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф.И.О.  (полностью,  без  сокращения)  льготника,  дата  рождения,  место

рождения: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника,  когда и кем

выдан: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

льготника: ______________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина  к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Серия и  номер  документа,  подтверждающего  принадлежность  гражданина к

льготной категории, когда и кем выдан, срок действия документа: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер,  дата  направления  на  получение  либо  изготовление  технических

средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий _________

_________________________________________________________________________

Наименование учреждения, куда направляется гражданин: ___________________

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить льготника проездом на __________________________________

Маршрут следования, дата заезда, выезда: ________________________________

_________________________________________________________________________

/-\                               /-\

| | без сопровождения             | | с сопровождением

\-/                               \-/

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина ___________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью, без сокращения) представителя, законного представителя

льготника, дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя,  законного представителя

льготника: ______________________________________________________________

Серия  и  номер  документа,   удостоверяющего   личность   представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес представителя, законного представителя льготника: _________________

_________________________________________________________________________

Документ,     подтверждающий    полномочия    представителя,    законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа) _______

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального   закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей и в своем  интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания   населения  право   на   обработку   (в  том  числе   сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение, обновление,  изменение,

распространение,  передачу  (в том числе трансграничную),  обезличивание,

блокирование  и  уничтожение)  указанных  в  настоящем   заявлении   моих

персональных  данных,  в том числе  данные о  состоянии  моего  здоровья,

заболеваниях,  получения  медико-реабилитационных  мероприятий,  при этом

такое согласие дается  мною специалисту  центра социального  обслуживания

населения  на весь  срок моей  жизни и может  быть отозвано  мною в любой

момент времени путем передачи специалисту центра социального обслуживания

населения подписанного мною письменного уведомления.

Я, Ф.И.О. _________________________________________________ ознакомлен(а)

с порядком обеспечения проездом к месту нахождения организации, в которую

выдано направление

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О.  и подпись

заявителя:

_______________        ___________________       ________________________

    (дата)                  (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа социальной защиты  населения о  приеме моего  заявления и

прилагаемых к нему документов получил(а):

_______________       _______________     _______________________________

     (дата)               (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

____________________       ______________________________________________

      (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________