Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 ноября 2011 г. N 405-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
санаторно-курортного лечения
отдельным категориям граждан,
включенных в Федеральный регистр
лиц, имеющих право на получение
государственной социальной
помощи
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.)

                               Руководителю _____________________________

                                            наименование территориального

                               __________________________________________

                                  органа социальной защиты населения

                               __________________________________________

                                  Ф.И.О. руководителя территориального

                                   органа социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф.И.О.  (полностью,  без  сокращения)  льготника,  дата  рождения,  место

рождения: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника,  когда и кем

выдан: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

льготника: ______________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина  к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Серия и  номер  документа,  подтверждающего  принадлежность  гражданина к

льготной категории, когда и кем выдан, срок действия документа: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о   праве   получения   социальной   услуги,   предусмотренной

пунктом  1  части 1   статьи  6.2.   ФЗ   от   17.07.1999  N  178-ФЗ   "О

государственной социальной помощи"  на 20____ год: (подчеркнуть - получаю

набор  социальных  услуг в  натуральном  выражении  или получаю  денежную

выплату).

Номер, дата справки для получения путевки, курсовки формы 070/у-04 ______

Наименование,   местонахождение   лечебно-профилактического   учреждения,

выдавшее справку для получения путевки формы 070/у-04 ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  обеспечить  льготника  (нужное отметить "V")  (в  соответствии  со

справкой ф. 070/у-04):

/-\                              /-\

| | санаторно-курортной путевкой | | амбулаторно-курортной курсовкой

\-/                              \-/

/-\                              /-\

| | без сопровождения            | | с сопровождением

\-/                              \-/

Санаторий (нужное отметить "V"):

/-\                              /-\

| | местный                      | | за пределами Тюменской области

\-/                              \-/

/-\

| | другой (наименование санатория) _____________________________________

\-/

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина ___________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью, без сокращения) представителя, законного представителя

льготника, дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя, законного  представителя

льготника: ______________________________________________________________

Серия  и  номер  документа,   удостоверяющего   личность   представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания представителя, законного представителя льготника: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,     подтверждающий    полномочия    представителя,    законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа):_______

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей и  в своем  интересе  предоставляю  специалисту центра  социального

обслуживания   населения   право   на   обработку   (в  том  числе  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение,  обновление,  изменение,

распространение, передачу  (в том числе  трансграничную),  обезличивание,

блокирование  и  уничтожение)  указанных  в  настоящем   заявлении   моих

персональных  данных, в  том числе данные  о  состоянии  моего  здоровья,

заболеваниях,  получения  медико-реабилитационных  мероприятий,  при этом

такое согласие дается мною  специалисту центра  социального  обслуживания

населения на  весь срок  моей жизни  и может быть  отозвано мною  в любой

момент времени путем передачи специалисту центра социального обслуживания

населения подписанного мною письменного уведомления.

Я, Ф.И.О. _________________________________________________ ознакомлен(а)

с    порядком    обеспечения    санаторно-курортными     путевками    или

амбулаторно-курортными курсовками. Обязуюсь по истечении действия справки

для  получения  путевки  формы  070/у-04  представить  новую  справку  из

лечебно-профилактического учреждения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и  прилагаемых к нему документов,  Ф.И.О. и подпись

заявителя:

_______________        __________________         _______________________

    (дата)                 (подпись)               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление   гражданина  и   прилагаемые   к   нему   документы    приняты

"___" __________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа социальной  защиты населения о  приеме моего  заявления и

прилагаемых к нему документов получил(а):

________________       _________________          _______________________

     (дата)                (подпись)               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

____________________________ ____________________________________________

         (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

По истечении действия справки для получения  путевки формы 070/у-04 (срок

действия  справки  6 месяцев  со дня  ее  выдачи)  Вам  необходимо  после

"___"  _______________  20___ г.    представить    новую    справку    из

лечебно-профилактического учреждения.