Приложение 2. Заявление на возмещение расходов на междугородний проезд к месту лечения и обратно

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 ноября 2011 г. N 405-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению
о порядке предоставления бесплатного
проезда на междугороднем транспорте
к месту лечения и обратно
отдельным категориям граждан,
проживающих в Тюменской области,
включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной
помощи
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.)

                               Руководителю _____________________________

                                            наименование территориального

                               __________________________________________

                                  органа социальной защиты населения

                               __________________________________________

                                  Ф.И.О. руководителя территориального

                                   органа социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 на возмещение расходов на междугородний проезд к месту лечения и обратно

Ф.И.О.  (полностью,  без  сокращения)  льготника,  дата  рождения,  место

рождения: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника,  когда и кем

выдан: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

льготника: ______________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной  категории:

_________________________________________________________________________

Серия и  номер  документа,  подтверждающего  принадлежность  гражданина к

льготной категории, когда и кем выдан, срок действия документа: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  праве   получения   социальной    услуги,    предусмотренной

пунктом 2 части 1 статьи 6.2 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи" на 20____ год: (подчеркнуть - получаю набор социальных

услуг в натуральном выражении или получаю денежную выплату).

Номер,  дата  направления  на  лечение  от  департамента  здравоохранения

Тюменской области: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование учреждения, куда направляется гражданин на лечение:_________

_________________________________________________________________________

Номер, дата талона N 2 от департамента здравоохранения Тюменской области:

_________________________________________________________________________

Серия, номер, дата санаторно-курортной  путевки,  выданной  департаментом

здравоохранения   Тюменской  области  или   органом   социальной   защиты

населения: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование санаторно-курортного учреждения, куда направляется гражданин

на санаторно-курортное лечение, срок заезда: ____________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  обеспечить  льготника   бесплатным   проездом  на  железнодорожный

транспорт (поезда всех категорий, в том числе фирменные поезда в случаях,

когда  возможность  проезда к  месту лечения и  обратно в поездах  других

категорий отсутствует,  вагоны всех  категорий,  за исключением  спальных

вагонов с двухместными купе и вагонов повышенной комфортности).

Маршрут следования, дата заезда, выезда: ________________________________

_________________________________________________________________________

/-\                               /-\

| | без сопровождения             | | с сопровождением

\-/                               \-/

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина ___________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью, без сокращения) представителя, законного представителя

льготника, дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя,  законного представителя

льготника: ______________________________________________________________

Серия  и  номер  документа,   удостоверяющего   личность   представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес представителя, законного представителя льготника: _________________

_________________________________________________________________________

Документ,     подтверждающий    полномочия    представителя,    законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа) _______

_________________________________________________________________________

Прошу возместить  расходы за билеты  следующим способом  (нужное отметить

символом V):

/-\

| | личный счет в кредитной организации

\-/

/-\

| | организации, осуществляющие доставку пенсий

\-/

_________________________________________________________________________

    (указать реквизиты организации, которой будут переведены денежные

               средства на возмещение расходов по проезду)

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального   закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей и в своем  интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания   населения  право   на   обработку   (в  том  числе   сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение, обновление,  изменение,

распространение,  передачу  (в том числе трансграничную),  обезличивание,

блокирование  и  уничтожение)  указанных  в  настоящем   заявлении   моих

персональных  данных,  в том числе  данные о  состоянии  моего  здоровья,

заболеваниях,  получения  медико-реабилитационных  мероприятий,  при этом

такое согласие дается  мною специалисту  центра социального  обслуживания

населения  на весь  срок моей  жизни и может  быть отозвано  мною в любой

момент времени путем передачи специалисту центра социального обслуживания

населения подписанного мною письменного уведомления.

Я, Ф.И.О. _________________________________________________ ознакомлен(а)

с    порядком    обеспечения    санаторно-курортными     путевками    или

амбулаторно-курортными курсовками. Обязуюсь по истечении действия справки

для  получения  путевки  формы 070/у-04   представить  новую  справку  из

лечебно-профилактического учреждения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О.  и подпись

заявителя:

_______________        ___________________       ________________________

    (дата)                  (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа социальной защиты  населения о  приеме моего  заявления и

прилагаемых к нему документов получил(а):

_______________       _______________     _______________________________

     (дата)               (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

____________________       ______________________________________________

      (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________