Приложение 4. Уведомление о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 ноября 2011 г. N 405-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Положению
о порядке обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.)

Бланк уполномоченного

исполнительного органа (учреждения)

                               Уведомление

            о постановке на учет по обеспечению техническими

 средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

                   N ________ от "___" _______ 20__ г.

Уважаемый(ая) ___________________________________________________________

                              (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Вы поставлены на учет в _________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование центра социального обслуживания населения

                           по месту жительства)

для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                     протезно-ортопедического изделия)

Основание   (указываются  реквизиты  документа,   на  основании  которого

инвалиду выдано уведомление):____________________________________________

индивидуальная программа реабилитации N _____ от "___" _________ 20___ г.

заключение   врачебной  комиссии   медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N ______ от "___" ____________ 20 ___ г.

Ваш регистрационный номер по постановке на учет _________________________

от "__" _________ 20__ г.

Справки по телефону: ____________________________________________________

Должность ответственного

лица центра социального

обслуживания населения

по месту жительства      _________________ ______________________________

                             (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.