Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 ноября 2011 г. N 405-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Положению
о порядке обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации
и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами
(кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.)

                               Руководителю _____________________________

                                            наименование территориального

                               __________________________________________

                                  органа социальной защиты населения

                               __________________________________________

                                  Ф.И.О. руководителя территориального

                                   органа социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф.И.О.  (полностью,  без  сокращения)  льготника,  дата  рождения,  место

рождения: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника,  когда и кем

выдан: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования

льготника: ______________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина  к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Серия и  номер  документа,  подтверждающего  принадлежность  гражданина к

льготной категории, когда и кем выдан, срок действия документа: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу возместить расходы по приобретению  (ремонту) ТСР,  Изделий (нужное

отметить символом V):

/-\                      /-\

| | мне                  | | инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

\-/                      \-/

_________________________________________________________________________

         (наименования приобретенных (отремонтированных) ТСР,

                       Изделий, за какой период)

_________________________________________________________________________

                     (количество, цена ТСР, Изделий)

в размере ________________________________________________________ рублей

Обращение (нужное отметить символом V):

/-\                /-\

| | первичное      | | повторное

\-/                \-/

_________________________________________________________________________

  (указать дату последнего обеспечения ТСР, Изделиями, их наименования,

                              где и кем выданы)

_________________________________________________________________________

Вид  документа,  подтверждающий   нуждаемость  в  ТСР,  Изделиях  (нужное

отметить символом V):

/-\

| |индивидуальная программа реабилитации для инвалидов, нуждающихся в ТСР

\-/

_________________________________________________________________________

                 (номер, дата выдачи, где и кем выдана)

_________________________________________________________________________

     (сроки проведения мероприятий раздела - Технические средства

                   реабилитации и услуг по реабилитации)

/-\

| | индивидуальная  программа  реабилитации  для  инвалидов,  нуждающихся

\-/ в Изделиях

_________________________________________________________________________

                 (номер, дата выдачи, где и кем выдана)

_________________________________________________________________________

    (сроки проведения мероприятий раздела - Медицинская реабилитация)

/-\

| | заключение  врачебной комиссии  медицинской организации о нуждаемости

\-/ ветерана в Изделиях

_________________________________________________________________________

                   (номер, дата выдачи, где и кем выдано)

/-\

| | заключение  медико-технической  экспертизы  (в  случае  ремонта  ТСР,

\-/ Изделия)

_________________________________________________________________________

                   (номер, дата выдачи, где и кем выдано)

Почтовый адрес  (электронный  адрес)  гражданина,  на который  необходимо

направлять уведомление о принятом решении: ______________________________

Прошу возместить расходы по приобретению (ремонта) ТСР, Изделий следующим

способом (нужное отметить символом V):

/-\

| | личный счет в кредитной организации

\-/

/-\

| | организации, осуществляющие доставку пенсий

\-/

_________________________________________________________________________

    (указать реквизиты организации, которой будут переведены денежные

              средства на возмещение расходов по приобретению

                          (ремонту) ТСР, Изделий)

_________________________________________________________________________

Почтовый  адрес  (электронный  адрес)  гражданина  на который  необходимо

направлять уведомление о принятом решении: ______________________________

Документ,     подтверждающий    полномочия    представителя,    законного

представителя ___________________________________________________________

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального   закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей и в своем  интересе  предоставляю  специалисту  центра  социального

обслуживания   населения  право   на   обработку   (в  том  числе   сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение, обновление,  изменение,

распространение,  передачу  (в том числе трансграничную),  обезличивание,

блокирование  и  уничтожение)  указанных  в  настоящем   заявлении   моих

персональных  данных,  в том числе  данные о  состоянии  моего  здоровья,

заболеваниях,  получения  медико-реабилитационных  мероприятий,  при этом

такое согласие дается  мною специалисту  центра социального  обслуживания

населения  на весь  срок моей  жизни и может  быть отозвано  мною в любой

момент времени путем передачи специалисту центра социального обслуживания

населения подписанного мною письменного уведомления.

__________________     ___________________       ________________________

     (дата)                 (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

Заявление гражданина принято "__" __________ 20__ года и зарегистрировано

под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                Ф.И.О. полностью

с приложением следующих документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Я ознакомлен(а)   с  порядком  и   размерами   выплаты   компенсации   за

самостоятельно приобретенное техническое средство  реабилитации (изделие)

и (или) оплаченную услугу.

Приложение: документы, подтверждающие расходы (кассовый, товарный чек)

__________________      ___________________      ________________________

      (дата)                 (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N ________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________