Приложение 1. Медицинское заключение об обеспечении полноценным питанием

Приложение 1
к Порядкуобеспечения полноценным
питанием беременных женщин,
кормящих матерей, а также
детей в возрасте до трех лет

     Наименование организации здравоохранения

     Штамп

                         МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                  об обеспечении полноценным питанием

                                Выдано:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Проживающей по адресу:

________________________________________________________________________,

Вид документа, удостоверяющего личность__________ N_______ серия________,

________________________________________________________________________,

                           выдан (когда, кем)

Серия, номер полиса ОМС

________________________________________________________________________,

Диагноз:________________________________________________________________,

имеет медицинские показания по обеспечению полноценным питанием:

                          (нужное подчеркнуть)

для себя

для ребенка______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Действительно до____ _________ 20___г.

Дата выдачи _______________

Подписи членов врачебной комиссии: _______________ (____________________)

                                   _______________ (____________________)

                                   _______________ (____________________)

     Печать организации здравоохранения