Приложение 3. Форма акта обследования дворовой территории

Приложение 3
к Порядку
отбора дворовых территорий для проведения
работ по их благоустройству за счет
средств бюджета города Тюмени

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                     Руководитель территориального органа

                                              Администрации города Тюмени

                                     ____________________________________

                                            "____" ___________ 20___ года

                                  Форма

                   акта обследования дворовой территории

Состав комиссии: ________________________________________________________

Цель обследования: определение технического состояния дворовой территории

многоквартирного дома

Характеристика объекта обследования:

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес месторасположения дворовой территории с привязкой

   к многоквартирным домам, ее образующим, отнесение к планировочному

               району, общая площадь дворовой территории)

Данные технического обследования:

Благоустройство:

1. Проезды

тип покрытия	общая площадь покрытия, кв. м	дефекты	площадь, подлежащая восстановлению, кв. м
асфальтобетонное
щебеночное
грунтовое
из дорожных плит
иное (указать, какое именно)

2. Тротуары

тип покрытия	общая площадь покрытия, кв. м	дефекты	площадь, подлежащая восстановлению, кв. м
асфальтобетонное
щебеночное
грунтовое
из дорожных плит
иное (указать, какое именно)

3. Площадки:

N п/п	наименование объектов благоустройства	тип покрытия	общая площадь покрытия, кв. м	дефекты	площадь, подлежащая восстановлению, кв. м
1	для отдыха взрослых
2	спортивная
3	детская игровая
4	хозяйственная
5	для стоянки автотранспорта
6	для мусоросборников

4. Газоны:

тип газона	общая площадь газона, кв. м	дефекты	площадь, подлежащая восстановлению, кв. м
обыкновенный
партерный
мавританский
спортивный
рулонный

5. Малые архитектурные формы

	Перечень МАФ	тех. описание (материал, высота и пр.)	дефекты	% износа	примечание
Оборудование детских игровых площадок
Спортивное оборудование
Садово-парковое оборудование

6. Ограждение:

	вид ограждения	высота, материал	дефекты	% износа, (м п. длины ограждения, имеющего дефекты/м п. общей длины ограждения * 100%)	примечание
1	газонное
2	спортивных, детских игровых площадок
3	дворовой территории

7. Наружное освещение ___________________________________________________

                          (источник питания, тип освещения, дефекты)

8. Водоотвод: ___________________________________________________________

           (указывается информация о наличии, отсутствии либо потребности

                    в ремонте поверхностного водоотвода, ливневой

                           канализации, дренажных колодцев)

9. Для   проведения   работ   по   благоустройству   в   соответствии   с

Градостроительным кодексом Российской Федерации требуется  (не требуется)

разработка проектной документации (нужное подчеркнуть).

Подписи: