Приложение N 1. Форма заявления на выдачу разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка, если выполнение таких работ не влечет за собой проведение рубок лесных насаждений

Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления департаментом
лесного комплекса Тюменской
области государственной услуги
по выдаче разрешения на выполнение
работ по геологическому изучению
недр на землях лесного фонда
без предоставления лесного участка,
если выполнение таких работ
не влечет за собой проведение
рубок лесных насаждений

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

  на выдачу разрешения на выполнение работ по геологическому изучению

    недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка,

             если выполнение таких работ не влечет за собой

                   проведение рубок лесных насаждений

                          Директору департамента лесного комплекса

                          Тюменской области

                          от:

                          юридическое лицо ______________________________

                                      (полное и сокращенное наименование)

                          в лице _______________________________________,

                          действующего на основании _____________________

                                      (наименование документа, реквизиты)

                          Юридический адрес: ____________________________

                          Фактический адрес: ____________________________

                          Телефон, факс, электр. почта __________________

                          ИНН ___________________ КПП ___________________

                          ОГРН __________________________________________

                          Банковские реквизиты: ________________________,

                          БИК _________, Р/с ____________, К/с __________

                          Наименование банка и его отделения ____________

                          Индивидуальный предприниматель:

                          _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                          Адрес регистрации: ____________________________

                          Адрес фактического проживания: ________________

                          Паспорт: ______________, выдан: _______________

                          Телефон, факс, электр. почта __________________

                          ИНН ___________________________________________

                          Свидетельство от "__" ______ N ___ выдано _____

                          Реквизиты банка: _____________________________,

                          БИК __________, Р/с ____________, К/с _________

                          Наименование банка и его отделения ____________

                          Лицевой счет заявителя ________________________

                               Заявление

  на выдачу разрешения на выполнение работ по геологическому изучению

     недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка

                  и проведения рубок лесных насаждений

     Прошу  выдать  разрешение  на  выполнение  работ  по  геологическому

изучению  недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка

и проведения рубок лесных насаждений.

     Местоположение  земель  лесного  фонда,  необходимых  для выполнения

планируемых работ _______________________________________________________

     Площадь земель лесного фонда _______________________________________

     Обоснование использования лесов ____________________________________

     Срок выполнения работ ______________________________________________

     Реквизиты лицензии _________________________________________________

     Приложение к заявлению:

     а) выписка  из Единого государственного реестра юридических лиц  или

заверенная в установленном порядке копия - для юридического лица;

     выписка    из    Единого   государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей  или  заверенная  в  установленном  порядке  копия - для

гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем;

     б) копия  свидетельства  о постановке на налоговый учет  в налоговом

органе;

     в) документ,  подтверждающий   полномочия   лица   на  осуществление

действий от имени заявителя, при необходимости;

     г) копии лицензии на пользование недрами или копия  государственного

контракта  на  выполнение  работ  по  геологическому  изучению  недр  для

государственных нужд;

     д) картографические  материалы, содержащие местоположение  и площадь

земель   лесного  фонда,  на  которых  планируется  выполнение  работ  по

геологическому изучению недр.

_____________________________        ____________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О. заявителя)

"____"______________________20__ г.

М.П.