Приложение 13. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение 13
к Административному регламенту

                                 АКТ

                         ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

  о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого)

        помещения, и (или) иных работ в переводимом помещении

г. Тюмень                                                    от _________

Объект  переустройства  и  (или) перепланировки,  и (или) проведения иных

работ

Нежилое  помещение,   переведенное  из  жилого помещения (квартира N), по

ул. ___________ в г. Тюмени _____________________________________________

Приемочная комиссия, утвержденная приказом руководителя управы __________

административного округа администрации города Тюмени от ______ г. N ____,

                                 УСТАНОВИЛА:

1. Заявителем (заказчиком) -

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

предъявлены  к  приемке   выполненные   ремонтно-строительные   работы по

переустройству  и  перепланировке   жилого (нежилого)  помещения,  и иные

работы в переводимом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

2. В результате  переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого),

и (или) иных работ

В помещении выполнено: __________________________________________________

                          (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

      выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки,

      и (или) иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

3. Переустройство  и  перепланировка жилого (нежилого) помещения, и (или)

иные работы проведены на основании

_________________________________________________________________________

               (указывается орган, осуществляющий согласование

_________________________________________________________________________

                или орган, осуществляющий перевод помещения)

4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты исполнителя работ)

5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ ________________, окончание работ __________________________

6. Проект разработан

                                   (наименование и реквизиты автора)

                     РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

     1. Ремонтно-строительные     работы    по   перепланировке  и  (или)

переустройству  жилого  помещения,  и  (или)  иные  работы  в переводимом

помещении по адресу:

                                       завершены.

                                       __________________________________

     2. Перепланировка  и(или)   переустройство,  и(или)  иные  работы  в

переводимом помещении соответствуют предоставленному проекту.

Председатель

окружной межведомственной комиссии:

                                                         ________________

                                                            (подпись)

Заместитель председателя

окружной межведомственной комиссии:

                                                         ________________

                                                            (подпись)

Секретарь

окружной межведомственной комиссии:

                                                         ________________

                                                            (подпись)

Члены окружной межведомственной комиссии:

                                                         ________________

                                                             (подпись)

                                                         ________________

                                                             (подпись)

                                                         ________________

                                                             (подпись)

заявитель (заказчик)                                   __________________

                                                            (подпись)

архитектор-автор проекта                               __________________

                                                            (подпись)

Исполнитель работ                                      __________________

                                                            (подпись)

Особые отметки:          ________________________________________________

                    (сведения о наличии особое мнения члена(ов) комиссии)