Приложение 9. Заявление о выдаче дубликата решения о переводе или об отказе в переводе помещения

Приложение 9
к Административному регламенту

                                      Руководителю управы

                                      _________________________

                                      административного округа

                                      Администрации города Тюмени

                                      Заявитель(и):

                                      ___________________________________

                                      (наименование юр. лица, место его

                                       нахождения, телефон; фамилия,

                                       имя, отчество, дата рождения,

                                      ___________________________________

                                       данные документа, удостоверяющего

                                       личность (при

                                      ___________________________________

                                      его отсутствии - свидетельства

                                      о рождении), место

                                      ___________________________________

                                      жительства, (телефон, факс,

                                      адрес электронной почты

                                      ___________________________________

                                      указываются по желанию заявителя)

                              Заявление

         о выдаче дубликата решения о переводе или об отказе

                         в переводе помещения

                                                  Дата __________________

     Прошу  выдать  дубликат  решения о переводе или об отказе в переводе

помещения по адресу: ____________________________________________________

___________________________________________________ в связи с его утерей.

_________________/ФИО /

подпись

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

(при  нотариальном   удостоверении   подписи заявителей   данная графа не

заполняется):

Подпись   должностного   лица,   уполномоченного   на  прием  документов,

_________________ /ФИО /

Дата ______________ вх. N _______