Приложение 13. Акт приемочной комиссии о завершении ремонтно-строительных работ по перепланировке и (или) переустройству жилого помещения

Приложение 13
к административному
регламенту
предоставления
муниципальной услуги:
Прием заявлений
и выдача документов
о согласовании
переустройства
и (или) перепланировки
жилого помещения

                                  АКТ

                          ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

   о завершении ремонтно-строительных работ по перепланировке и (или)

                     переустройству жилого помещения

г. Тюмень                                          от ________________ г.

Объект  переустройства  и (или)  перепланировки, и (или) проведения  иных

работ

Жилое помещение (квартира) N _____ по ул. ________________, ____ в городе

Тюмени

Приемочная комиссия, утвержденная приказом руководителя управы __________

административного округа Администрации города Тюмени от _______ г. N ___,

                               УСТАНОВИЛА:

1. Заявителем (заказчиком)

предъявлены   к  приемке  выполненные  ремонтно-строительные  работы   по

переустройству и перепланировке, и (или) иные работы в жилом помещении по

адресу: _________________________________________________________________

2. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого  (нежилого),

и (или) иных работ

В помещении выполнено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать основные ремонтно-строительные работы выполненные в результате

  переустройства и (или) перепланировки, и (или) иные работы по ремонту,

                    реконструкции, ремонту помещения)

3. Переустройство  и  (или) перепланировка жилого помещения проведена  на

основании решения

(указывается орган, осуществляющий согласование, или орган,

           осуществляющий перевод помещения)

______________________________________ от _______________ N _____________

4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты исполнителя работ)

5. Ремонтно-строительные, иные работы выполнены в сроки:

начало работ ____________________ окончание работ _______________________

6. Проект разработан

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты автора)

                       РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

1. Перепланировка и (или) переустройство жилого помещения N __ по адресу:

г. Тюмень, ул. завершена.

2. Перепланировка и (или) переустройство соответствуют (не соответствуют)

проекту.

Председатель

окружной межведомственной комиссии:        ________________

                                              (подпись)

Заместитель председателя

окружной межведомственной комиссии:        ________________

                                              (подпись)

Секретарь

окружной межведомственной комиссии:        ________________

                                              (подпись)

Члены окружной межведомственной комиссии:

                                           ________________

                                              (подпись)

                                           ________________

                                              (подпись)

заявитель (заказчик)                       ________________

                                              (подпись)

архитектор-автор проекта                   ________________

                                              (подпись)

исполнитель работ                          ________________

                                              (подпись)

Особые отметки: _________________________________________________________

                 (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)