Приложение 9. Заявление о выдаче дубликата решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение 9
к административному
регламенту
предоставления
муниципальной услуги:
Прием заявлений
и выдача документов
о согласовании
переустройства
и (или) перепланировки
жилого помещения

                                         Руководителю управы

                                         ________________________________

                                         административного округа

                                         Администрации города Тюмени

                                         Заявитель(и):

                                         ________________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                          место его нахождения, телефон;

                                              фамилия, имя, отчество,

                                                  дата рождения,

                                         ________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                          личность (при его отсутствии -

                                             свидетельства о рождении)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                        (телефон, факс, адрес электронной

                                           почты указываются по желанию

                                                     заявителя)

                                  Заявление

          о выдаче дубликата решения о согласовании переустройства

                    и (или) перепланировки жилого помещения

Дата __________________

     Прошу выдать дубликат решения о согласовании переустройства и  (или)

перепланировки жилого помещения по адресу: ______________________________

_______________________________ в связи с его утерей.

_____________________ /ФИО /

       подпись

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

(при  нотариальном  удостоверении  подписи  заявителей  данная  графа  не

заполняется):

Подпись   должностного   лица,   уполномоченного  на  прием   документов,

_____________________ /ФИО /

Дата ______________ вх. N __________