Приложение 12. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение 12
к административному
регламенту
предоставления
муниципальной услуги:
Прием заявлений
и выдача документов
о согласовании
переустройства
и (или) перепланировки
жилого помещения

                                  В окружную межведомственную комиссию по

                                  _____________________ административному

                                  округу города Тюмени

                                Заявление

           о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                    и (или) перепланировке и (или) иных работ

                     в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)

         помещения либо собственники жилого (нежилого) помещения,

           находящегося в общей собственности двух и более лиц

             в случае если ни один из собственников либо иных

                 лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,  муниципальное

      образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                           (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и), наниматель(и), арендатор(ы) жилого помещения: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)

перепланировке  жилого (нежилого)  переводимого помещения, выполненных  в

соответствии с проектом, разработанным _________________________________,

и на основании решения управы __________________ административного округа

Администрации города Тюмени от _________________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ___________________ Окончание работ ________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" __________ 20__ г. _____________ _________________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________ 20__ г. _____________ _________________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________ 20__ г. _____________ _________________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" __________ 20__ г. _____________ _________________________________

          (дата)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Расписка в получении заявления

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

_____________________________________ ___________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,                (подпись)

       принявшего заявления)

Дата выезда комиссии в жилое помещение ___ _________ 20__ г.

Время выезда комиссии с ____ до ______ часов

С датой и временем выезда комиссии ознакомлен ___________________________

                                                ФИО, подпись заявителя