Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                            В Администрацию города Тюмени

Я, ___________________________________________________, ________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя)             (дата рождения)

Адрес регистрации: _____________________________________________________,

Адрес фактического проживания: _____________________________, __________,

_________________________________________________________________________

       телефон (факс, адрес электронной почты (по желанию заявителя)

____________________________________ N ______________ серия ____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                                (кем, когда)

являюсь _________________________________________________________________

                                (категория)

прошу предоставить социальную выплату для

________________________________________________________________________,

                        (указать назначение расходов)

т.к. нахожусь  в  трудной жизненной  ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать факт трудной жизненной ситуации объективно нарушающей

                           жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

  заявителя и причину по которой он не может справиться самостоятельно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию:

________________________________________________________________________.

               (название банка, БИК, номер счета)

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                     Расписка в приеме документов

Заявление гр. принято ___________________________________________________

с приложением документов /--\    без приложения документов /--\

                         \--/                              \--/

                                                Дата получения результата

"_____" __________________ 20___ г. "______" ___________________ 20___ г.

и зарегистрировано под N _____ __________________________________________

                               подпись специалиста, принявшего заявление

К  заявлению  прилагаю документы,  подтверждающие факт  трудной жизненной

ситуации на _________ листах.

_________________________________________________________________________

(наименование, дата, номер, наименование организации, выдавшей документы

_________________________________________________________________________

                         (по желанию заявителя).

     Я  предупрежден  об ответственности за достоверность предоставленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     Использовать  (передавать)  мои персональные данные в моих интересах

другим  учреждениям  (организациям)  с  целью  предоставления  социальной

выплаты

             Разрешаю /--\             Не разрешаю /--\

                      \--/                         \--/

     В  течение ___________ с момента получения денежных средств обязуюсь

представить отчет по адресу: г. Тюмень, ул. ____________________________,

каб. N _______, об использовании выделенных мне бюджетных средств.

     В  случаях  их  нецелевого  использования  и (или) непредставления в

указанные  сроки отчета, подтверждающего целевое использование полученных

денежных    средств,  обязуюсь  произвести  возврат  полученных  денежных

средств  на   единый  счет  бюджета   города  Тюмени. Расписку о принятии

заявления получил.

"_____" ______________ 20___ г.               ___________________________

(дата подачи заявления)                           (подпись заявителя)

Специалист  Организации принял  заявление,  установил личность заявителя,

место постоянного проживания, категорию

_______________________ ________________ ________________________________

      (должность)          (подпись)               (расшифровка)

Специалист Отдела проверил документы

_______________________ ________________ ________________________________

       (должность)          (подпись)               (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------