Приложение 11. Акт о выполнении (невыполнении) предписания

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления муниципальных
услуг администрацией Тюменского
муниципального района по выдаче
разрешений на установку рекламных
конструкций на территории района,
решений об аннулировании таких
разрешений, предписаний о демонтаже
самовольно установленных
рекламных конструкций

             АДМИНИСТРАЦИЯ ТЮМЕНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

ул. Московский тракт, д.115, г. Тюмень,            Тел. (8-3452) 30-13-43

625049, тел/факс 30-05-51

                              АКТ N _________

                о выполнении (невыполнении) предписания

                  N ______ "____" ___________ 20__ г.

"____" ____________ 20__ г. ___ ч. ___ мин.    __________________________

                                                 место составления акта

Нами,

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

составлен настоящий акт о том, что владелец рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

            (данные юридического или физического лица, адрес)

самовольно (без разрешения) осуществивший монтаж рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                            (тип рекламной конструкции)

по адресу:

_________________________________________________________________________

              (адрес и место установки рекламной конструкции)

выполнил     (не   выполнил)    предписание    администрации   Тюменского

муниципального района  N _______ от "___" _________ 20__ г.

     Собственник недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная

конструкция

_________________________________________________________________________

           (данные юридического или физического лица, адрес)

     Самовольно  установленная  рекламная  конструкция демонтирована  (не

демонтирована),   место   ее   установки   приведено   (не  приведено)  в

первоначальное состояние.

Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.

________________________/___________________/____________________________

      (должность)             (подпись)          (расшифровка подписи)

________________________/___________________/____________________________

      (должность)             (подпись)          (расшифровка подписи)

________________________/___________________/____________________________

      (должность)             (подпись)          (расшифровка подписи)