Приложение N 2. Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты (типовая форма)

Приложение N 2
к Порядку
организации деятельности
по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт
в Тюменской области

                              Заявление

       об отказе от получения универсальной электронной карты

                           (Типовая форма)

     В __________________________________________________________________

  (наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)_____________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

               (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

4. Адрес места жительства (регистрации)__________________________________

                               (индекс, страна, республика/край/область,

                                        район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания_________________________________________

                                (индекс, страна, республика/край/область,

                                         район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Сведения о гражданстве заявителя  (гражданство  Российской  Федерации,

гражданство (подданство)  другого  государства,  отсутствие  гражданства)

_________________________________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

серия_________N______________выдан "____" ____________________года_______

_________________________________________________________________________

                           (кем выдан)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  (при  наличии)

_________________________________________________________________________

9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)____________________

10. Электронная почта (при наличии)______________________________________

11. Сведения о представителе заявителя___________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (если имеется),

                               для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

            (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,

               дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

                  серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

        (контактные данные законного представителя (адрес места

                   жительства (регистрации), телефон)

_________________________________________________________________________

          (подпись законного представителя (для физических лиц)

12. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче  универсальной  электронной

карты _______________________________________________________ (да/нет)

13. Получали ли ранее универсальную электронную карту ________  (да/нет),

сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _______________

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

     Я  проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и    (или)  данные,