Приложение N 3. Заявление о замене универсальной электронной карты (типовая форма)

Приложение N 3
к Порядку
организации деятельности
по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт
в Тюменской области

                              Заявление

              о замене универсальной электронной карты

                           (Типовая форма)

     В уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

               (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации)

_________________________________________________________________________

    (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания

_________________________________________________________________________

    (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                  (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7. Сведения   о  гражданстве   заявителя   (гражданство   Российской

Федерации,   гражданство  (подданство)  другого  государства,  отсутствие

гражданства)

_________________________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия _________ N ___________ выдан "____" _________________ ____года____

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     9. Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета    (СНИЛС)

(при наличии)

_________________________________________________________________________

     10. Выбранный   банк   (из   числа   банков,   заключивших   договор

с федеральной уполномоченной организацией (ФУО))

_________________________________________________________________________

     11. Код отделения выбранного банка  (из  числа  банков,  заключивших

договор с ФУО)

_________________________________________________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________

     13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________

     14. Полис   обязательного    медицинского    страхования   (ОМС)   N

(при наличии)

_________________________________________________________________________

     15. Наименование   страховой  медицинской  организации  (из  реестра

страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС)

_________________________________________________________________________

     16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков)

_________________________________________________________________________

     17. Сведения  о  наличии  права   заявителя  на  получение   льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством  Российской

Федерации *

_________________________________________________________________________

 (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

_________________________________________________________________________

           (основание предоставления соответствующей льготы)

     18. Сведения о законном представителе заявителя ____________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (если имеется)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

  (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

                     номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                  (регистрации), телефон (при наличии))

_________________________________________________________________________

        (подпись законного представителя (для физических лиц))

     19. Причина подачи  заявления  о  выдаче  универсальной  электронной

карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных  (незащищенных)

сведений/взамен утраченной/ в случае окончания срока  действия / в случае

подключения новых федеральных электронных  приложений  либо  региональных

или   муниципальных  электронных  приложений/невозможность  использования

вследствие физического повреждения/иное

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

     Прошу  заменить  мне  универсальную  электронную  карту  гражданина,

предусмотренную    Федеральным    законом  от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об

организации    представления    государственных  и  муниципальных  услуг"

(Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2010,  N  31, статья

4179).

     На   получение  информационных  SMS-сообщений  на  номер  мобильного

телефона

и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/

не согласен(на)

     Я  проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данны