Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата универсальной электронной карты (типовая форма)

Приложение N 4
к Порядку
организации деятельности
по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт
в Тюменской области

                              Заявление

          о выдаче дубликата универсальной электронной карты

                           (Типовая форма)

В уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации)

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

               (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации)

_________________________________________________________________________

     (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания

_________________________________________________________________________

     (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7. Сведения   о   гражданстве  заявителя   (гражданство   Российской

Федерации,   гражданство  (подданство)  другого  государства,  отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

серия

N

выдан "

"

года

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     9. Страховой    номер   индивидуального   лицевого   счета   (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________________

     10. Выбранный  банк  (из  числа  банков,   заключивших   договор   с

федеральной уполномоченной организацией (ФУО))

_________________________________________________________________________

     11. Код отделения выбранного банка  (из  числа  банков,  заключивших

договор с ФУО) __________________________________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)

_________________________________________________________________________

     13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии)

_________________________________________________________________________

     14. Полис    обязательного   медицинского   страхования   (ОМС)    N

(при наличии) ___________________________________________________________

     15. Наименование страховой  медицинской  организации   (из   реестра

страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС)

_________________________________________________________________________

     16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков)

_________________________________________________________________________

     17. Сведения о наличии  права   заявителя   на   получение   льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством  Российской

Федерации *

_________________________________________________________________________

 (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))

_________________________________________________________________________

            (основание предоставления соответствующей льготы)

     18. Сведения о законном представителе заявителя

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (если имеется)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

                    номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                (регистрации), телефон (при наличии))

_________________________________________________________________________

       (подпись законного представителя (для физических лиц))

     19. Причина подачи  заявления  о  выдаче   дубликата   универсальной

электронной карты (далее - заявление):

_________________________________________________________________________

                          (указать причину)

     Прошу    выдать    мне   дубликат  универсальной  электронной  карты

гражданина,    выдача    которой  предусмотрена  Федеральным  законом  от

27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об организации  представления  государственных  и

муниципальных  услуг"  (Собрание  законодательства  Российской Федерации,

2010, N 31, статья 4179).

     На   получение  информационных  SMS-сообщений  на  номер  мобильного

телефона

и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/

не согласен(на)

     Я  проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и    (или)  данные,  формируемые  в  информационных  системах  операторов

обработки    персональных    данных,  участвующих  в  выпуске,  выдаче  и

обслуживании  универсальной  электронной карты и расчетного (банковского)

электронного   приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью

предоставления      пользователю    универсальной    электронной    карты

государственных,  муниципальных  и  иных услуг, их учета в информационной

системе  ФУО  и  уполномоченной организации субъекта Российской Федерации

(УОС),  а  также  персонализации  универсальной электронной карты центром

персонализации,    определенным    в  соответствии  с  Правилами  выпуска

универсальной    электронной    карты,    утвержденными    Постановлением

Правительства  Российской  Федерации от 25.04.2011  N 321 "Об утверждении

Правил     выпуска    универсальной    электронной    карты"    (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, статья 2648).

     С    условиями    обработки   персональных  данных  ознакомлен(а)  и

согласен(на).  Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных дано во

исполнение  пункта  1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2006,  N  31, статьи 3451) и является бессрочным до особого распоряжения,

сделанного  мной  в  письменной  форме для УОС и представленного по месту

оформления универсальной электронной карты.

     С    Правилами    использования    универсальной  электронной  карты

ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

     Изготовленную универсальную электронную  карту  на  мое  имя   прошу

направить по следующему адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных

                            электронных карт)

личная подпись

Дата заполнения

                Заполняется лицом, принявшим заявление

     Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________________________

     Должность __________________________________________________________

     Дата приема заявления ______________________________________________

Код пункта приема заявления

М.П.

     Серия заявления _____________________

     Номер заявления _____________________

     Штрих-код

		(подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------

     *  За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2

части  1  статьи  7  Федерального  закона  от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об

организации представления государственных и муниципальных услуг".