Приложение N 1. Заявление о выдаче универсальной электронной карты

Приложение N 1
к Порядку
организации деятельности
по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт
в Тюменской области

                              Заявление

             о выдаче универсальной электронной карты

                           (Типовая форма,

            утверждена приказом Минэкономразвития России

                        от 22.07.2011 N 363)

                                                           /------------\

     В уполномоченную организацию субъекта                 |            |

Российской Федерации ___________________________________   |            |

                            (наименование субъекта         | место для  |

                             Российской Федерации)         | фотографии |

________________________________________________________   |    <*>     |

                                                           |            |

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________   |            |

________________________________________________________   |            |

                                                           \------------/

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

                            (страна, республика/край/область, район,

                                        населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

                                             (индекс, страна, республика/

_________________________________________________________________________

                  край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания ___________________________________

                                       (индекс, страна, республика/край/

_________________________________________________________________________

                     область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7. Сведения  о   гражданстве   заявителя   (гражданство   Российской

Федерации,   гражданство  (подданство)  другого  государства,  отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия ____ N ________ выдан "__" __________________года _________________

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

     9. Страховой   номер   индивидуального   лицевого    счета   (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________________

     10. Выбранный  банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной

уполномоченной организацией (ФУО)) ______________________________________

     11. Код отделения выбранного  банка  (из  числа  банков, заключивших

договор с ФУО) __________________________________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________

     13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________

     14. Полис  обязательного  медицинского  страхования   (ОМС)  N  (при

наличии) ________________________________________________________________

     15. Наименование   страховой  медицинской  организации  (из  реестра

страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) _____________

     16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков) __________________________________________________

     17. Сведения   о   наличии   права   заявителя на получение  льготы,

предоставляемой  гражданину в соответствии с законодательством Российской

Федерации <**> __________________________________________________________

                     (полное наименование категории льготы гражданина

                                  (категория льготника))

_________________________________________________________________________

             (основание предоставления соответствующей льготы)

     18. Сведения о законном представителе заявителя ____________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

         (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

                      номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                  (регистрации), телефон (при наличии))

_________________________________________________________________________

           (подпись законного представителя (для физических лиц))

     19.  Причина  подачи  заявления  о  выдаче универсальной электронной

карты  (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)

сведений/взамен  утраченной/в  случае  окончания  срока действия/в случае

подключения  новых  федеральных  электронных приложений либо региональных

или   муниципальных  электронных  приложений/невозможность  использования

вследствие физического повреждения/иное _________________________________

                                                (указать причину)

     Прошу    выдать  мне  универсальную  электронную  карту  гражданина,

предусмотренную    Федеральным    законом  от  27.07.2010  N  210-ФЗ  "Об

организации    представления    государственных  и  муниципальных  услуг"

(Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2010,  N  31, статья

4179).

     На получение   информационных   SMS-сообщений  на  номер  мобильного

телефона _________________________ и/или на информирование по электронной

почте согласен(а)/не согласен(на) _______________________________________

     Прошу  Пенсионный  фонд  Российской Федерации открыть индивидуальный

лицевой   счет   в   системе  обязательного  пенсионного страхования (при

отсутствии СНИЛС) _______________________________________________________

     Я  проинформирован(а)  и  согласен(на)  с  тем,  что  указанные мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и    (или)  данные,  формируемые  в  информационных  системах  операторов

обработки    персональных    данных,  участвующих  в  выпуске,  выдаче  и

обслуживании  универсальной  электронной карты и расчетного (банковского)

электронного   приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью

предоставления      пользователю    универсальной    электронной    карты

государственных,  муниципальных  и  иных услуг, их учета в информационной

системе  ФУО  и  уполномоченной организации субъекта Российской Федерации

(УОС),  а  также  персонализации  универсальной электронной карты центром

персонализации,    определенным    в  соответствии  с  Правилами  выпуска

универсальной    электронной    карты,    утвержденными    постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25.04.2011 N 321 "Об утверждении

Правил     выпуска    универсальной    электронной    карты"    (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, статьи 2648).

     С     условиями    обработки   персональных   данных   ознакомлен(а)

и согласен(на).

     Мое  согласие  на обработку персональных данных дано  во  исполнение

пункта   1  статьи   6   Федерального   закона   от   27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  (Собрание законодательства Российской Федерации,

2006, N 31, статья 3451)  и  является бессрочным до особого распоряжения,

сделанного мной  в   письменной   форме   для   УОС   и   представленного

по  месту  оформления универсальной электронной карты.

     С   Правилами  использования   универсальной    электронной    карты

ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

     Изготовленную   универсальную  электронную  карту  на  мое имя прошу

направить по следующему адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных

                           электронных карт)

                                                         личная подпись

                                                       /----------------\

Дата заполнения __________________                     |                |

                                                       \----------------/

                 Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата приема заявления ___________________________________________________

Код пункта приема заявления ___________________               М.П.

Серия заявления _______________________________

Номер заявления _______________________________

Штрих-код

/--------------------------\                   __________________________

|                          |                    подпись лица, принявшего

|                          |                           заявление

\--------------------------/