Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение 2
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                     городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                                              ___________________________

                                                      (Ф.И.О. гражданина)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении социальной выплаты

     Прошу предоставить социальную выплату ______________________________

                                                 (Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________________________________

                (адрес регистрации, контактный телефон)

на оказание  услуг по вывозу  жидких  бытовых  отходов  от  жилого  дома,

в котором я проживаю, расположенного по адресу: ________________________,

за период с "____" __________ 20___ по "____" __________ 20___

     Социальную выплату прошу перечислить (нужное выбрать):

     - на мой расчетный счет, открытый в кредитной организации _________;

     - на расчетный счет подрядной организации _________________________;

     - на  расчетный    счет    управляющей   организации,   товарищества

собственников    жилья    либо   жилищного    кооператива    или    иного

специализированного потребительского кооператива _______________________.

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  настоящего  заявления

посредством _____________________________________________________________

                  (данная графа заполняется по желанию заявителя)

                 электронной почты, почтового отправления, телефона

     Приложение:

     1. ____________________;

     2. ____________________.

Заявитель:                                "____" _______________ 20___ г.

      _________________

          (подпись)

_________________________________________________________________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление от _______________________________________________________

                              (Ф.И.О. гражданина)

с приложением документов принято "_____" ____________ 20___ год

и зарегистрировано под N _____________

     Расписку о принятии заявления получил.

"____" ____________ 20___ г.    __________________________

(дата подачи заявления)             (подпись заявителя)

                                                   Директору департамента

                                                     городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                                              ___________________________

                                                 Представитель заявителя:

                                    _____________________________________

                                    (наименование, ИНН, ОГРН юридического

                                              лица или Ф.И.О. гражданина)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении социальной выплаты

     Прошу предоставить социальную выплату на оказание  услуг  по  вывозу

жидких бытовых отходов от жилого дома, расположенного по адресу:

_____________, за период с "___" _________ 20___ по "___" ________ 20___,

следующим гражданам, проживающим и зарегистрированным по данному адресу:

N п/п	Адрес жилого дома			Степень благоустройства	Ф.И.О. зарегистрированного гражданина	Количество зарегистрированных жителей, чел.	Нормативный объем водоотведения, л/сутки на человека	Объем водоотведения, куб. м в сутки	Объем водоотведения, куб. м в месяц	Документ о приеме в муниципальную собственность
	Улица	N дома	N квартиры
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

     Социальную выплату прошу перечислить (нужное выбрать):

     - на    расчетный    счет    заявителя,   открытый    в    кредитной

организации ________;

     - на расчетный счет подрядной организации _________________________;

     - на   расчетный    счет   управляющей   организации,   товарищества

собственников    жилья    либо    жилищного     кооператива   или   иного

специализированного потребительского кооператива _______________________.

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  настоящего  заявления

посредством _____________________________________________________________

                   (данная графа заполняется по желанию заявителя)

     Приложение:

     1. ____________________;

     2. ____________________.

Представитель заявителя:                     "____" ____________ 20___ г.

        _________________

           (подпись)

_________________________________________________________________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление от _______________________________________________________

                                   (Ф.И.О. гражданина)

с приложением документов принято "_____" ____________ 20___ год

и зарегистрировано под N ____________

     Заявитель   предупрежден   об   ответственности   за   достоверность

предоставленных    сведений   и   документов.    Правильность    сведений

и достоверность документов подтверждаю.

Расписку о принятии заявления получил.

"_____" ______________ 20___ г.         _________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись представитель заявителя)