Приложение N 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 2
к Договору

                                  АКТ

                     обследования жилого помещения

г. Тюмень                                             "___"___________ г.

     МКУ "Служба технического контроля", в лице _____ ФИО ______________,

при участии _____________________ проведено обследование жилого помещения

___________ ФИО _______________.

проживающего (-ей) по адресу: г. Тюмень, ул. __________________, д. ____,

кв. _________

Год рождения _________ г.р. _________________

Категория льготы ________________________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                                  (количество комнат)

Совместно проживающие:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства (супруг (-а)	Фактическое проживание (+) - проживает, (-) - не проживает
1.
2.

Результаты обследования: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения проверяющего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________