Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 15 февраля 2011 г. N 33-п настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1
к Положению
о порядке выплаты
компенсации
страховых премий

Начальнику управления социальной защиты населения ____________________ (район, город) ________________ (Ф.И.О.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного

          страхования гражданской ответственности владельцев

                         транспортных средств

Я, _________________________________, льготный статус ___________________

(фамилия, имя, отчество без сокращений)   (инвалид/законный представитель

                                                  ребенка-инвалида)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                   (на основании записи в паспорте)

Прошу  назначить  мне  компенсацию   страховых   премий   по     договору

обязательного   страхования    гражданской   ответственности   владельцев

транспортных средств.

Документ, удостоверяющий личность ___________, серия _____, N ______, кем

выдан ______________________, дата выдачи _______________

Документ, подтверждающий льготный статус __________________, серия _____,

N _________, кем выдан _____________, дата выдачи _______________________

Сведения о наличии транспортного средства: марка, модель ТС ____________,

наименование (тип ТС) ________________, год изготовления ТС ____________,

наименование (Ф.И.О.)    собственника ___________________, дата   продажи

(передачи) ______________, государственный регистрационный знак _________

Сведения о  страховом   полисе   обязательного   страхования  гражданской

ответственности  владельца транспортного средства: наименование страховой

компании _________________, серия _________, номер ________________, срок

действия договора с ________ по ___________, количество лиц, допущенных к

управлению транспортным средством ______, размер страховой премии ______,

дата заключения договора ___________.

Сведения  об уплате  страховой премии: квитанция  на  получение страховой

премии N ________, серия ____________, размер страховой премии _________,

дата расчета ____________.

Способ выплаты (нужное отметить):

-------------------------------------------------------------------------

/-\

\-/через почтовое отделение связи

/-\

\-/по адресу регистрации

/-\

\-/на счет в банке

номер счета ______________________________ БИК __________________________

в банке _________________________________________________________________

Почтовый  адрес (электронный адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о принятом решении __________________________________________

Прилагаю документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1	Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
2	Копия квитанции об уплате страховой премии по договору
3	Копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида

Я проинформирован(а) о порядке получения компенсации.

Я предупрежден(а) об ответственности  за достоверность  сообщаемых   мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суммы     компенсации,    излишне     предоставленные  мне     вследствие

злоупотребления  с  моей  стороны  (предоставление  документов с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих на право назначения и

выплаты компенсации, ее размера), обязуюсь возместить в полном объеме.

Я согласен(а) на   обработку и  передачу  моих персональных  данных   для

назначения  компенсации  страховых премий  по   договору    обязательного

страхования  гражданской ответственности владельцев транспортных средств,

для назначения социальных выплат, других мер социальной поддержки.

Я  разрешаю  использовать   (передавать)  мои  персональные данные другим

учреждениям  (организациям), с  целью  предоставления  в  моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы __________________

Подпись специалиста, принявшего документы ________________

                             Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                 (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________                ___________________________________________

  (подпись)                    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)