Приложение 1. Заявление о возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 5 сентября 2011 г. N 289-п настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1
к Положению
о возмещении расходов
на оказание услуг
по погребению умерших
реабилитированных лиц

                                                    Начальнику управления

                                              социальной защиты населения

                                        _________________ города (района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о возмещении расходов на оказание услуг по погребению

                    умершего реабилитированного лица

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

____________________________________, телефон: __________________________

вид документа, удостоверяющего личность ______ серия _____ номер ________

кем выдан _______________________________ дата выдачи ___________________

прошу  возместить  расходы  на  оказание  услуг  по  погребению  умершего

реабилитированного лица ________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

проживавшего по адресу: ________________________________________________,

дата смерти: ___________________________________________________________.

Прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Прошу произвести выплату через: _________________________________________

________________________________________________________________________.

      (N почтового отделения или название банка, реквизиты счета)

Почтовый адрес (электронный адрес) для направления уведомления о принятом

решении ________________________________________________________________.

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям) с целью предоставления в моих интересах   различных  видов

мер социальной поддержки

                 /-\                         /-\

                 | |  Разрешаю               | |  Не разрешаю

                 \-/                         \-/

                 _____________               ___________________

                    Подпись                  Расшифровка подписи

Я проинформирован (а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

Я предупрежден(а) об ответственности  за  достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я  согласен (а)  на  обработку  и  передачу   моих   персональных  данных

для выдачи удостоверения.

Я разрешаю  использовать  (передавать)  мои  персональные  данные  другим

учреждениям  (организациям)  с  целью  предоставления  в  моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято ______________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ___________.

______________________         __________________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)