Приложение N 10. Направление на предоставление реабилитационной путевки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 9 марта 2011 г. N 64-п настоящее приложение дополнено приложением N 10, распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

Приложение N 10
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными
путевками в специализированные
реабилитационные центры
Тюменской области

Штамп лечебно-профилактического

учреждения

                              НАПРАВЛЕНИЕ

              на предоставление реабилитационной путевки

Ф.И.О.

заявителя _______________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) N ____ серия _______ выдан ___________

        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________

Выписка из амбулаторной карты, истории болезни __________________________

_________________________________________________________________________

(нозологическая форма, характер течения заболевания, стадия, локализация

   поражения (процесса), наличие, степень выраженности функциональных

                 нарушений, сопутствующие заболевания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):

/-\         /-\         /-\        /-\

| |  зима   | | весна   | | лето   | | осень

\-/         \-/         \-/        \-/

                                                             /-\

Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) | |

                                                             \-/

"_____" _________________ 200__ г.    Подпись врача _____________________

М.П.