Приложение N 9. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 9 марта 2011 г. N 64-п настоящее приложение дополнено приложением N 9, распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

Приложение N 9
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными
путевками в специализированные
реабилитационные центры
Тюменской области

                                     Директору __________________________

                                                    наименование ЦСО

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                             Ф.И.О. директора ЦСО

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

             (Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

     (вид документа, удостоверяющего личность гражданина, законного

    представителя ребенка, серия и номер, кем, когда выдан документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность ребенка, серия и номер, кем,

                         когда выдан документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка,

                   законного представителя ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фактический адрес, гражданина, ребенка, законного представителя

            ребенка контактный телефон, электронный адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для граждан, имеющих инвалидность:

Справка об инвалидности: серия _________ N _____ дата выдачи ____________

кем выдана ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

группа инвалидности _____________________________________________________

                              (1, 2, 3 группа, ребенок-инвалид)

Причина инвалидности ____________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до _____________________________________

Индивидуальная программа реабилитации: N _____ дата выдачи ______________

кем выдана ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие     рекомендаций    в    ИПР    в    прохождении     реабилитации

(нужное отметить "V"):

/-\                           /-\

| | имеются                   | | отсутствуют

\-/                           \-/

Срок проведения мероприятий согласно ИПР ________________________________

Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями:

Направление     на     предоставление       реабилитационной      путевки

из лечебно-профилактического учреждения: N _____ дата выдачи ____________

кем выдана ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________

Наличие   рекомендаций   в   направлении   в   прохождении   реабилитации

(нужное отметить "V"):

/-\                           /-\

| | имеются                   | | отсутствуют

\-/                           \-/

Срок проведения мероприятий _____________________________________________

Прошу    обеспечить    меня    (ребенка,    ребенка-инвалида)    путевкой

в (нужное отметить "V"):

       1. центр восстановительной реабилитации;

      /-\

      | | реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями;

      \-/

Вид путевки (нужное отметить "V"):

/-\

| | путевка на льготных условиях на 18 дней;

\-/

/-\

| | путевка на льготных условиях на 21 день;

\-/

/-\

| | путевка на льготных условиях на 72 дня (для инвалидов старше 18 лет);

\-/

Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):

/-\         /-\         /-\        /-\

| |  зима   | | весна   | | лето   | | осень

\-/         \-/         \-/        \-/

                                                             /-\

Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) | |

                                                             \-/

     В     соответствии    со    статьей    9    Федерального      закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  подписывая  настоящее

заявление,  я  своей волей и в своем  интересе  предоставляю  специалисту

центра социального обслуживания  населения,  территориального  управления

социальной защиты  населения  право  на  обработку  (в  том  числе  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение,  обновление,  изменение,

распространение,  передачу (в том числе  трансграничную),  обезличивание,

блокирование  и  уничтожение)  указанных  в  настоящем   заявлении   моих

персональных  данных, в том числе  данные  о  состоянии  моего  здоровья,

заболеваниях, получения  медико-реабилитационных  мероприятий,  при  этом

такое  согласие  дается мною специалисту центра социального  обслуживания

населения,   территориального   управления  социальной  защиты  населения

на весь срок моей жизни и может быть отозвано мною в любой момент времени

путем  передачи  специалисту  центра социального обслуживания  населения,

территориального управления социальной защиты населения подписанного мною

письменного уведомления.

     Приложение: ___________________________

_____________________________                      ______________________

         (дата)                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

С приложением документов на ______ л. принято "___" __________ 20___ года

и зарегистрировано под N ___________

____________________________   __________________________________________

          (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)