Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Тюменской области
"О местном референдуме
в Тюменской области"

                              Подписной лист

     ____________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Тюменской области,

   в котором проводится сбор подписей участников местного референдума)

Полное наименование зарегистрированной инициативной группы	Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем вынесение на референдум  вопроса

местного значения

_________________________________________________________________________

 или проекта нормативного правового акта органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,  дата рождения,

_________________________________________________________________________

        серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

      или заменяющего его документа уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

        инициативной группы по проведению местного референдума)

_________________________________________________________________________

                      (подпись и дата ее внесения)