Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области за достижения в театральном искусстве в Тюменской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 июля 2012 г. N 267-п настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1
к Порядкупредоставления государственной
поддержки в форме субсидии
на финансовое обеспечение
грантов Правительства Тюменской
области за достижения в театральном
искусстве в Тюменской области

                                 Заявка

  на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое

    обеспечение гранта Правительства Тюменской области за достижения

               в театральном искусстве в Тюменской области

1. Название конкурса: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Ф.И.О. заявителя: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Паспортные данные:             _____________________/_________________

                                         (серия)             (номер)

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

4. Адрес заявителя:

- по месту жительства (прописки) ________________________________________

- фактический ___________________________________________________________

5. Домашний телефон: ____________________________________________________

6. Электронная почта: ___________________________________________________

7. Ф.И.О./ наименование  юридического лица  -  претендента  на  получение

гранта

_________________________________________________________________________

8. Название  спектакля/  описание   достижений  в  театральном  искусстве

Тюменской области _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес претендента на получение гранта:

- по месту жительства (прописки) ________________________________________

- фактический ___________________________________________________________

10. Домашний телефон: ___________________________________________________

11. Электронная почта: __________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

|                        Только для организаций                         |

|12. Название организации _____________________________________________ |

|13. Ф.И.О. и должность                                                 |

|руководителя организации: ____________________________________________ |

|14. Адрес: юридический _______________________________________________ |

|фактический __________________________________________________________ |

|15. Тел./факс организации: ___________________________________________ |

|                                                                       |

|16. Электронная почта: _______________________________________________ |

|                                                                       |

|17. Реквизиты организации                                              |

|                             /---------------------------------------\ |

|                     ИНН     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |

|                             \---------------------------------------/ |

|                                 /-----------------------------------\ |

|                     КПП         |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |

|                                 \-----------------------------------/ |

|          /-----------------------------------------------------------\|

|Расчётный |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  ||

|счёт N    \-----------------------------------------------------------/|

|                                                                       |

|Корреспон-/-----------------------------------------------------------\|

|дентский  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  ||

|счет N    \-----------------------------------------------------------/|

|                                                                       |

|Наименование банка ___________________________________________________ |

|                             /---------------------------------------\ |

|                     БИК     |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |

|                             \---------------------------------------/ |

|13. Источники финансирования организации:                              |

|______________________________________________________________________ |

|14. Фамилия и телефон бухгалтера, ответственного за подготовку         |

|отчетности: __________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

\-----------------------------------------------------------------------/

Дата подачи заявки: "____" ________ 20___ г.
Претендент(ты) на получение государственной поддержки согласны с условиями предоставления государственной поддержки, установленными нормативными правовыми актами Тюменской области.
Претендент, а также его подразделения (при их наличии), не находится в процессе ликвидации, в отношении его не осуществляется процедура банкротства, имущество претендента не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена.
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует.
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует.
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует.
Ф.И.О. руководителя претендента:			Подпись:
Ф.И.О. главного бухгалтера:			Подпись: М.П.
Прохождение заявки (заполняется департаментом культуры Тюменской области)
Дата регистрации проекта: "___" ________ 20__ г.
Решение, принятое Экспертным советом:
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти	(Ф.И.О.)	(Подпись)		(дата)