Приложение N 2. Заявка на получение субсидии

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления средств
областного бюджета
на государственную поддержку
сельскохозяйственного производства

                                                   Директору департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                                Заявка

                         на получение субсидии

     Прошу  предоставить  государственную  поддержку  в   соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления   средств  областного  бюджета  на

государственную     поддержку     сельскохозяйственного     производства,

утвержденным постановлением Правительства Тюменской области от __________

N ____, в виде субсидии по направлению __________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты заявителя: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*Заявленная сумма субсидии: __________________(____________________) руб.

                                         (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     -___________________________________________________________________

     -___________________________________________________________________

     -___________________________________________________________________

     -___________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     - _____________________________ не находится в стадии ликвидации или

         (наименование заявителя)

банкротства;

     - отсутствие  просроченной  задолженности  по ранее  предоставленным

бюджетным средствам на возвратной основе.

     2. Обязуюсь  предоставить  возможность   осуществления   контрольно-

счетным органом Тюменской области проверки  соблюдения  условий получения

субсидий.

Руководитель: ________________   ________________________________________

                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

     М.П.

     Дата: ___________________

                        Регистрационный номер и дата заявки:

                        N __________________ от _________________________

                        (заполняется департаментом АПК Тюменской области)

     * Получателями  средств  областного   бюджета  по  п. 4.1.1 сумма не

указывается