Приложение N 1. Заявка на участие в отборе промышленных предприятий на получение государственной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 11 апреля 2011 г. N 112-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
отбора промышленных
предприятий на получение
государственной поддержки
(с изменениями от 1 апреля 2008 г., 23 марта,
12 октября 2009 г., 5 апреля, 13 августа,
29 ноября 2010 г., 11 апреля 2011 г.)

                                Заявка

             на участие в отборе промышленных предприятий

                на получение государственной поддержки

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты организации)

"___" ____________ 20__ г.

     Прошу возместить часть затрат ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (по кредитному договору, договору лизинга,  по участию  в  выставке,

по размещению в СМИ рекламы, по подготовке и переподготовке специалистов,

по переходу на САПР, по проектированию и строительству  лесовозных  дорог

и  дорог к промышленным  предприятиям,  по  сертификации,  по  экспортной

деятельности  на  приобретение   современных  технологий,  по  проведению

маркетинговых   исследований   зарубежных   рынков   сбыта   региональной

продукции, по разработке средств индивидуализации предприятий,  продукции

(работ, услуг), по реализации программ  по  энергосбережению,  по  оплате

стоимости патентов, по уплате первого  взноса  при  заключении  договоров

лизинга) - указать нужное)

Заполнить нужное*:

     1. Размер привлеченных средств (кредит, лизинг) ____________________

Цель получения кредита (лизинга) ________________________________________

Наименование кредитной (лизинговой) организации _________________________

Срок привлечения заемных средств ________________________________________

     2. Наименование выставки, ярмарки __________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата, место и объем расходов по участию в выставке, ярмарке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Наименование СМИ ________________________________________________

Цель публикации _________________________________________________________

Размер затрат ___________________________________________________________

     4. Перечень   оборудования,  требующий  подготовки  (переподготовки)

специалистов ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество подготовленных специалистов (в т.ч.  за  счет  переподготовки)

_________________________________________________________________________

Размер затрат ___________________________________________________________

     5. Количество   мест,  оборудованных  системами  автоматизированного

проектирования __________________________________________________________

Количество подготовленных специалистов (в т.ч.  за  счет  переподготовки)

для    использования    систем     автоматизированного     проектирования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер затрат ___________________________________________________________

     6. Месторасположение и срок аренды лесного участка _________________

_________________________________________________________________________

Наименование и протяженность лесной дороги ______________________________

_________________________________________________________________________

Затраты на разработку ПД ________________________________________________

Затраты на строительство лесной дороги __________________________________

     7. Месторасположение промышленной площадки _________________________

_________________________________________________________________________

Наименование  и  протяженность   дороги   к   промышленному   предприятию

_________________________________________________________________________

Затраты на разработку ПД ________________________________________________

Затраты на строительство дороги к промышленному предприятию _____________

_________________________________________________________________________

     8. Количество и перечень сертифицированных объектов

_________________________________________________________________________

Размер затрат ___________________________________________________________

     9. Краткое описание приобретаемых технологий _______________________

_________________________________________________________________________

Использование приобретаемых технологий в экспортной деятельности

_________________________________________________________________________

Размер затрат ___________________________________________________________

     10. Тема маркетингового исследования _______________________________

_________________________________________________________________________

Размер затрат ___________________________________________________________

     11. Наименование  средств  индивидуализации  предприятия,  продукции

(работ, услуг) __________________________________________________________

Размер затрат ___________________________________________________________

     12. Краткое описание программ по энергосбережению

_________________________________________________________________________

Краткое  описание   экономического   эффекта   от   реализации   программ

по энергосбережению _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Затраты на внедрение энергосберегающих технологий

________________________________________________________________________.

     13. Патент _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер затрат ___________________________________________________________

     14. Предмет лизинга ________________________________________________

Стоимость предмета лизинга ______________________________________________

Наименование лизинговой организации _____________________________________

Размер первоначального взноса ___________________________________________

     Предприятие на момент  подачи   заявки   не   находится   в   стадии

реорганизации, ликвидации или банкротства.

     Указывается в случае,  если заявитель  обращается за субсидированием

на развитие лизинга оборудования:

Настоящим подтверждаю, что предприятие не является  аффилированным  лицом

по отношению к лизингодателю  (лизинговой  компании)  или  к  предыдущему

собственнику оборудования, приобретаемого в лизинг.

     Сообщаю, что предприятие  в  текущем  финансовом  году  не  получает

(не подало заявку на получение государственной поддержки) государственную

поддержку   в   рамках   постановления  Правительства  Тюменской  области

от 01.04.2008 N 99-п "Об  утверждении  порядка  отбора  субъектов  малого

и   среднего   предпринимательства  для  предоставления   государственной

поддержки в форме субсидии".

     Руководитель

     организации

                                     ____________________________________

                           (подпись)            И.О. Фамилия

                              МП

     Главный бухгалтер

     организации

                                     ____________________________________

                           (подпись)            И.О. Фамилия

                              МП

                                                    Отметка о регистрации

     * Незаполненные поля необходимо исключить из заявки