Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                         Начальнику управления по охране, контролю

                         и регулированию использования объектов

                         животного мира и среды их обитания

                         Тюменской области А.И. Матыченко

                         от _____________________________________________

                             фамилия, имя, отчество заявителя (полностью)

                         ________________________________________________

                         проживающего (ей) по адресу ____________________

                         ________________________________________________

                                      почтовый индекс, адрес

                         контактный телефон______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас предоставить разрешение  для осуществления  любительской и

спортивной охоты на добычу_______________________________________________

_________________________________________________________________________

         сведения о добываемых охотничьих ресурсах и их количестве

_________________________________________________________________________

 (вид/группа видов охотничьих ресурсов, количество особей, пол, возраст)

в срок с _____________________________ по _______________________________

                        (предполагаемые сроки охоты)

на территории ___________________________________________________________

                     (места охоты, наименование охотничьего угодья)

_________________________________________________________________________

Орудия и способы охоты __________________________________________________

Охотничий билет______________________________ ИНН _______________________

                   (серия, N, дата выдачи)

Паспорт _________________________________________________________________

                          (серия, N, кем и когда выдан)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю ________ ___________________

                                              подпись расшифровка подписи

     Даю согласие оператору  персональных  данных  управлению  по охране,

контролю и регулированию использования объектов животного мира и среды их

обитания   Тюменской   области  на   обработку   (сбор,   систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение,  передачу по  запросу,  использование и

проверку) указанных в заявлении моих персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  20 июля 2009   года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона N 152-ФЗ следует читать как "от 27 июля 2006 года"

                                         ____________ ___________________

                                            подпись   расшифровка подписи

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

Наименование  и  организационно-правовая  форма   юридического  лица  или

фамилия,   имя,  отчество  индивидуального   предпринимателя,  работником

которого является заявитель:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного  телефона,  почтовый  адрес и  (или) адрес  электронной

почты,  по   которым  осуществляется  связь  с  этим  юридическим  лицом,

индивидуальным предпринимателем:_________________________________________

_________________________________________________________________________