Приложение 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение 2
к Регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
местного значения транспортного
средства, осуществляющего
перевозки опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

                                     Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                     Администрации города Тюмени

                                     ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       на получение разрешения для перевозки крупногабаритного

                      и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут  движения  (указать  названия  пунктов,  через  которые  проходит

маршрут)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на __________ перевозок по маршруту с ____________ по ___________

на срок с ________________ по ________________ число перевозок

Категория груза _____________ Характеристика груза ______________________

                                          (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

     состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

_________________________________________________________________________

     расстояние между осями 1 _ 2 _ 3 _ 4 _ 5 _ 6 _7 _ 8 _ 9 _ и т.д., м

     нагрузка на оси _ _ _ _ _ _ _ _ _ т

     полная масса _____________________________________________________ т

     габариты: длина _________ м, ширина _________ м, высота __________ м

     радиус поворота с грузом _________________________________________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда ________________________ км/ч

Вид сопровождения _______________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать  на схеме  все  участвующие  в  перевозке транспортные  средства,

количество осей и колес на них,  их взаимное расположение,  распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения  нагрузки,   габариты  транспортных  средств   (может  быть

приложена к заявке отдельно).

     Прошу  уведомить   о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

специального разрешения посредством:

СМС-сообщения на мобильный телефон: ____________________________________;

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     электронной почты по адресу: _______________________________________

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Должность и фамилия перевозчика   _______________________________________

груза, подавшего заявку           _______________________________________

М.П.

Дата подачи заявки ______________________________________________________