Приложение N 2. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче градостроительного
плана земельного участка
в виде отдельного документа

                                 Директору департамента градостроительной

                                   политики Администрации города Тюмени

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (наименование организации, юридический

                                 адрес, реквизиты (ИНН, ОГРН) - для

                                 ________________________________________

                                 юридических    лиц,    Ф.И.О.,    данные

                                 документа,   удостоверяющего   личность,

                                 ________________________________________

                                 место жительства - для  физических  лиц,

                                 телефон,    факс,    адрес   электронной

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 почты, указываются по желанию заявителя)

                                   Заявление

     В соответствии  с  Градостроительным кодексом  Российской  Федерации

прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по

адресу: г. Тюмень _______________________________________________________

     1. Правоустанавливающим документом на земельный участок является*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

            документа, информацию о государственной регистрации)

     2. Границы  (координаты)   места    нахождения   земельного  участка

закреплены ______________________________________________________________

           (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки

            на кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного

                 участка или кадастровой выписки о земельном участке)

     3. На   земельном   участке   расположены    объекты    капитального

строительства: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа

       на объекты капитального строительства документа, наименование

        органа, выдавшего документы, дата и номер выдачи документа)

     4. Расположение   земельного   участка   и   объектов   капитального

строительства   на     нем    отражено    в     материалах    действующей

(актуализированной)  топографической  съемки  на   территорию  земельного

участка  выполненной   в  электронном   виде   в   формате  MapInfo  6.0*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, наименование органа, имеющего соответствующий

           допуск, выдавшего документ, дата и номер документа)

в масштабе ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(1:500 при площади земельного участка до 1 га, в масштабе 1:2000 - свыше

    1 га в местной системе координат с  границами земельного участка

                  и координатами точек границ, вынесенными

                           на план от каждой точки)

     5. Возможность  подключения  объектов капитального  строительства  к

сетям инженерно-технического обеспечения подтверждается:

     водоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

     водоотведение/канализация __________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     теплоснабжение ____________________________________________________,

________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     электроснабжение __________________________________________________,

________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     газоснабжение _____________________________________________________,

________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     иные _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     6. На  земельном участке расположены   объекты культурного наследия,

включенные  в единый государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации ____________

_________________________________________________________________________

   (указывается историческое назначение объекта культурного наследия

  и его фактическое использование; наименование органа государственной

  власти, принявшего решение о включении выявленного объекта культурного

   наследия в единый государственный реестр, наименование нормативного

    правового акта, дата и номер его принятия; регистрационный номер

        и дата постановки на учет в единый государственный реестр

             объектов культурного наследия (памятников истории

                 и культуры) народов Российской Федерации)*

     *документы, предоставляются по желанию заявителя.

     Прошу  уведомить  о  результате   рассмотрения  заявления  о  выдаче

градостроительного плана земельного участка посредством  СМС-сообщения на

мобильный телефон: _____________________________________________________.

                      (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

(при   нотариальном   удостоверении  подписи  заявителей   данная   графа

не заполняется):

Подпись   должностного  лица,  уполномоченного   на   прием   документов,

__________________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______